张兵小儿腹泻及液体疗法.ppt

小儿腹泻及液体疗法,概述,小儿腹泻或称腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床主要表现腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱小儿腹泻是我国婴幼儿最常见的疾病之一，6个月至2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数；是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一,易感因素,小儿消化系统发育不健全小儿免疫系统发育不成熟婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良人工喂养比母乳喂养小儿肠道感染机会高10倍，因缺乏母乳中许多因子，且易被污染,病因,感染因素肠道内感染病毒细菌真菌寄生虫肠道外感染,非感染因素饮食因素气候因素症状性腹泻过敏性腹泻,肠毒素,不耐热肠毒素,耐热肠毒素,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,cGMP,cAMP,Na+Cl-H2O,小肠液分泌,腹泻,细菌侵袭肠粘膜,充血、水肿、溃疡,血或粘冻状便,痢疾样改变,细菌性肠炎发病机制,糖类分解吸收障碍,肠粘膜上皮细胞脱落，绒毛变短,肠道内乳酸,肠道内钠、葡萄糖,双糖酶活性,水样泻,钠葡萄糖载体的偶联转运障碍,钠、葡萄糖吸收障碍,回吸收水电解质能力,病毒性肠炎发病机制,肠渗透压,病毒颗粒,小肠粘膜带有微绒毛的上皮细胞,胃内食物积滞，胃酸少，肠道下段细菌上移繁殖,肠内渗透压,肠蠕动,细菌、毒性产物,渗透性腹泻,分解产生短链有机酸,胺类,门脉系统进入血循环,非感染性腹泻发病机制,中毒症状(内源性感染),饮食不当,临床表现,病因分类感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素病程分类急性腹泻：2周迁延性腹泻：2周2个月慢性腹泻：2个月病情分类轻型：仅有便次、大便性状改变重型：腹泻同时伴有脱水和电解质、酸碱平衡紊乱和/或全身感染中毒症状,临床表现,轻型腹泻常由饮食因素和肠道外感染所致仅有消化道症状大便次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸；呕吐少见；大便检查有大量脂肪球无全身中毒症状无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,临床表现,重型腹泻有消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱腹泻重，可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食、恶心、腹痛和腹胀有全身中毒症状精神萎靡、烦躁不安、意识朦胧甚至昏迷有明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,几种常见类型肠炎的临床特点,轮状病毒肠炎诺沃克病毒肠炎产毒性细菌引起的肠炎侵袭性细菌性肠炎抗生素诱发的肠炎,不同病原小儿腹泻病临床特点,迁延性腹泻,急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高,诊断,根据发病时间、病史、临床表现、大便性状、实验室检查，做出初步临床诊断同时注意有无脱水、电解质紊乱和酸碱失衡,鉴别诊断,生理性腹泻多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，母乳喂养常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型,鉴别诊断,细菌性痢疾流行病学特点大便培养有痢疾杆菌生长阿米巴痢疾暗红色果酱样大便大便中可查到阿米巴滋养体,鉴别诊断,坏死性肠炎临床为高热，中毒状重，腹痛、腹胀，频繁呕吐大便在病初为黄色稀便或蛋花汤样，后为暗红色糊状或赤豆汤样腹部X片示小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气,治疗,原则调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症,治疗,饮食疗法的目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养儿可喂稀释牛奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏，可喂不含乳糖的食品（豆类、发酵奶、去乳糖配方奶粉）,治疗,合理用药抗生素治疗病毒性肠炎不需抗生素治疗细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎应早期应用抗生素微生态制剂可调整和恢复肠道正常菌群黏膜保护剂有吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用止吐药物非感染性因素引起的腹泻可应用助消化药物一般不用止泻剂，因有抑制胃肠动力、增加细菌繁殖和毒素吸收的危险,治疗,消毒隔离，避免感染性腹泻的传播勤换尿布，预防上行性尿路感染、尿布皮炎仔细观察腹泻次数、尿量注意有无脱水、电解质紊乱和酸碱失衡控制不同阶段的输液速度,小儿液体平衡的特点,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见,脱水,是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失体液和电解质的丢失严重程度取决于丢失的速度及幅度丢失体液和电解质的种类反映了水和电解质(主要是钠)的相对丢失率(脱水的性质),脱水程度和表现,脱水性质,代谢性酸中毒,原因吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良，引起脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，引起组织缺氧，无氧酵解增多，大量乳酸堆积脱水致肾血流量减少，肾排酸能力下降，酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒,临床特点轻度症状不明显重度精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐,液体疗法常用补液溶液,液体疗法时常用补液溶液常用液体包括非电解质和电解质溶液其中非电解质溶液常用5或10葡萄糖液，因葡萄糖输人体内将被氧化成水，故属无张力溶液电解质溶液包括氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化铵等，以及它们的不同配制液,液体疗法时常用的溶液,口服补液盐(oralrehydrationsalts，ORS),0RS是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，经临床应用取得了良好效果，对发展中国家尤其适用目前有多种ORS配方总渗透压为245mOsm/L(23张)ORS一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释,液体疗法,目的是维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理功能液体疗法包括补充生理需要量，累积损失量及继续丢失量每一部分都可独立地进行计算和补充由于体液失衡的原因和性质非常复杂，在制定补液方案时必须全面掌握病史、体检和实验资料及患儿的个体差异，分析三部分液体的不同需求，确定合理、正确的输液量、速度、成分及顺序,方法,分第一天和第二天补液第一天补液主要补充累积损失量+继续损失量+生理需要量第二天补液继续损失量+生理需要量三定定量定性定速度,方法,口服补液适应症：轻度、中度脱水，无严重呕吐、中毒症状的患儿方法轻度:5080ml/kg中度:80100ml/kg812h内将累积损失补足，少量多次若低钾需额外补钾；若酸中毒需额外纠酸；病毒性肠炎时应稀释,方法,静脉补液适应症中、重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者三定补液总量、补液种类、补液速度原则先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,第一天补液,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml)轻度脱水501030608090120中度脱水5010010306080120150重度脱水10012010306080150180,液体种类选择,累积损失量等渗性脱水1/2张低渗性脱水2/3张高渗性脱水1/51/3张继续损失量继续腹泻、呕吐丢失量1/2张液体生理维持量排尿、排便、出汗，皮肤、呼吸丢失1/31/5张,扩容阶段,有循环障碍者目的快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体0.9%氯化钠20ml/kg，总量不超过300ml速度3060分钟内静脉注入,补充累积损失量,扩容后或不需要扩容者从本阶段开始目的是在812小时内纠正脱水补充量取决于脱水程度，约为总量的1/2液体选择取决于脱水性质速度810ml/kgh，约812小时内滴完高渗性脱水补液速度宜稍慢,维持补液阶段,脱水已基本纠正补充生理和继续损失量补充量约为总量的1/2液体选择1/21/3张含钠液速度约为5ml/kgh，余下的1216小时输完,第二天补液,主要补充生理维持量和继续损失量生理维持量6080ml/kg1/5张继续损失量丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体速度1224小时内匀速滴入继续补钾和纠酸,低钾血症,脱水纠正前不易出现低钾脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,补液后易出现低钾补液血液稀释酸中毒被纠正钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量