缩宫素的应用PPT课件

.,1,乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南解读,王芳,.,2,讲解提纲,一、HBV感染的相关基础知识（孕前）二、慢性HBV感染着孕期管理（孕期）三、分娩方式（分娩）四、HBV母婴传播的预防（分娩后）五、喂养指导（分娩后)六、免疫预防失败的主要原因七、免疫预防要点总结,.,3,HBV基础知识（孕前）：HBV的主要构成,HBsAg:能释放到细胞外，外周血能检测到。HBeAg:不是HBV本身的成分，是HBcAg的裂解产物，外周血中能检测到。HBcAg:不能释放到细胞外，外周血中不能被检测到。,.,4,HBV基础知识：如何判读血清学标志,.,5,HBV基础知识：如何判读血清学标志,.,6,HBV基础知识(孕前）：其他,HBV携带及乙型肝炎的区别：病毒携带：HBsAg(+)6个月以上，肝功正常。急性乙型肝炎：HBsAg(+)3-6月，肝功能异常慢性乙型肝炎：HBsAg(+)6个月，肝功能异常病毒载量：血清HBVDNA水平高病毒载量：HBVDNA106拷贝/ml,或2x105IU/ml,HBsAg(+):80%HBVDNA106拷贝/ml,高病毒载量。,.,7,HBV暴露HBV感染,HBV感染：病毒进入体内，并复制HBV暴露：病毒进入体内，结果有1、被机体清除-暴露但没有被感染2、人工免疫清除-暴露但没有被感染3、肝细胞内复制-感染暴露是感染的前提，但暴露不代表感染不能将暴露等同于感染,.,8,如何诊断HBV母婴传播,诊断标准：7-12月龄外周血HBsAg阳性。无需检查脐带血或出生后不久外周血。HBsAg(+):可通过胎盘，不能诊断宫内感染。HBsAg(-):不能排除宫内感染，HBV感染潜伏期长。HBsAg(+):80%脐带血（+），来自于母体，不能诊断。HBVDNA(+):只能说明是暴露，不能诊断宫内感染。HBVDNA(-):不能排除宫内感染，潜伏期长。,.,9,慢性HBV感染者孕期管理,妊娠时机：肝功能持续正常，可正常怀孕肝功能异常，治疗后正常，停药后维持6个月以上长期（6个月）肝功能轻度异常，但无胆红素升高，无症状，可慎重怀孕.孕妇随访：以预防/及时发现重型肝炎为目的无肝炎症状：首次肝功能正常，每1-2个月复查ALT升高2倍，无胆红素升高，需休息，无需用药，间隔1-2周复查ALT2倍，或胆红素升高，感染科或肝病科医师会诊必要时住院治疗，严重时需抗病毒治疗或终止妊娠。,.,10,HBV携带孕妇孕晚期是否需要使用HBIG?,1995年对204例无症状携带孕妇治疗和对照、2002-2005对137例孕妇治疗和对照、近年采用大猩猩抗-HBs体内中和病毒的研究等研究表明：无效浪费有效的医疗资源孕晚期不应该使用HBIG!,.,11,HBV感染孕妇孕晚期是否需要抗病毒治疗,HBeAg(-)孕妇无需抗病毒治疗HBeAg(+)表示肝细胞内有HBV活动性复制，这类孕妇需不需要抗病毒治疗呢？,.,12,HBV感染孕妇孕晚期需不需要抗病毒治疗,学者们采用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦抗病毒治疗，的确发现婴幼儿感染率减少，但也发生了一些不良事件。比如：产后ALT升高，耐药突变，早产，胎膜早破，低出生体重儿，多指，头皮血管瘤，脑瘫，唇腭裂，耳朵缺失，3月龄时猝死，耳聋等不良事件的发生。,.,13,HBV感染孕妇孕晚期需不需要抗病毒治疗,结论：高病毒载量孕妇，孕晚期抗病毒治疗，能减少母婴传播，但是：（1）不抗病毒，正规子女保护率可达90-95%（2）出生后立即采取免疫预防，可进一步提高免疫力（3）孕晚期免疫治疗后，仍存在母婴传播（4）抗HBV药物不能清除病毒，停药后病毒反跳，出现肝损，甚至诱发重型肝炎（5）拉米夫定和替比夫定均可诱发病毒变异，产生耐药。（6）抗HBV药物对胚胎和新生儿可能存在严重不良影响,.,14,HBV感染孕妇孕晚期需不需要抗病毒治疗,综上所述：指南尚不能常规推荐抗病毒治疗以减少母婴传播，仍需要大样本、多中心、严谨的临床研究，观察其不良事件,.,15,HBV母婴传播的预防,乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG)有效成分：抗-HBs:1支=100或200IU200IU时不要弃去一半被动免疫:暴露后预防肌肉注射立即作用：10-15分钟维持时间短：半衰期21-24天100IU可维持2-3个半衰期，42-60天200IU可维持3-4个半衰期，60-0天故不需要间隔3-4周重复效果：抗-HBs10mIU/ml暴露后预防不仅用HBIG,必须同时使用疫苗。,.,16,HBV母婴传播的预防,乙肝疫苗有效成分：HBsAg诱导机体主动产生抗-HBs主动免疫-0、1、6月共3针适用于：暴露前预防，暴露后预防肌肉注射：-与HBIG不同部位效果：第二针后一针左右抗HBs阳转，10mIU/ml维持时间长-22年以上抗HBs转阴后有无保护？-免疫记忆暴露后预防不仅用疫苗，必须同时使用HBIG,.,17,一般不需要隔3-4周重复注射HBIG的理由,新生儿体重2.5-5kg,体液占80%，即2000-4000Ml细胞内液35%，即875-1750Ml,抗体不进入细胞细胞外液45%，即1125-2250Ml,血浆125-250MlHBIG有效成分-抗HBs注射一支含100I抗HBs,即100.000mIU按最大细胞外液计算：100.000/2250=44mIU/ml21-23天后：22mIU/ml,42-46天后，11mIU/ml10mIU/ml即有保护作用42天后，已接种第二针乙肝疫苗12天，自己开始产生抗-HBs,.,18,HBV感染后转归与年龄密切相关,急性：感染后1-3月恢复慢性：持续感染，HBsAg阳性6月慢性化取决于感染年龄6月：70-90%慢性化1-5月：50%5-10岁：20-30%10岁：5%强调新生儿预防,.,19,剖宫产不能减少母婴感染，鼓励自然分娩,.,20,剖宫产不能减少母婴感染，鼓励自然分娩,.,21,HBsAg阴性孕妇新生儿的预防,新生儿未接触过HBV-暴露前预防全程接种3针10ug乙肝疫苗即24小时内-1月龄-6月龄儿童慢性HBV感染率：几乎为“0”,.,22,HBsAg阳性孕妇新生儿的预防,分娩时已经暴露于HBV-暴露预防HBIG1支100IU200IU12小时内1小时内（越快越好）乙肝疫苗1支10ugHBsAg12h内-1月龄-6月龄1h内预防后儿童感染率母亲HBsAg(+)/HBeAg(-),01%感染母亲HBsAg(+)/HBeAg(+),510%感染,.,23,母亲HBsAg(-)但其他家庭成员HBsAg(+),新生儿是否需要注射HBIG?取决于孕妇是否抗-HBs阳性：抗-HBs阳性:母胎抗体-新生儿抗-HBs阳性无需HBIG抗-HBs阴性：取决于是否于新生儿密切接触不与密切接触：疫苗3针，无需HBIG需要密切接触：1支HBIG+疫苗3针HBV不经过精液传播给子代丈夫HBsAg(+),不影响子代，不引起胎儿畸形,.,24,足月新生儿但状况不好的免疫预防,HBsAg(-)母亲：暂缓接种疫苗，先处理相关疾病，待身体状况恢复后1周左右再按“016”方案接种HBsAg(+)母亲：1h内肌肉注射100-200IU的HBIG;必要时间隔34周后需再注射一次疫苗暂缓接种：康复后1周左右按“016”方案接种。如果第一针疫苗延迟10天以上，最好在3-4周龄时注射第二针HBIG,.,25,早产儿的免疫预防,HBsAg(-)母亲：体重2000g,身体状况良好，即可按“0-1-6”方案接种。体重2000g，延迟接种，待体重达到2000g,或在出院前按“0-1-6”方案接种。可在12月龄时再加强一针。HBsAg(+)母亲：早产儿不管身体状况如何，生后1h内肌肉注射100-200IU的HBIG;间隔34周后需再注射一次疫苗接种与与HBsAg阴性母亲的早产儿相似,.,26,母乳喂养不增加HBV母婴传播风险应鼓励母乳喂养,.,27,预防HBV母婴传播的其他事项,孕妇乙肝标志物均阴性，接种乙肝疫苗（10ug或20ug)接种乙肝疫苗期间怀孕，不影响怀孕，且可完成全程接种分娩时不知道HBsAg阴性/阳性的，最好对新生儿注射HBIG,如有乙肝家族史，强烈建议注射HBIG家庭中其他人HBsAg阳性时，新生儿是否用HBIG,取决于母婴抗HBs是否阳性。抗-HBs阳性，无需特别处理抗-HBs阴性时，取决于是否密切接触,.,28,预防HBV母婴传播的其他事项,HBIG是血液制品，分娩前知情同意签名，避免延误使用。产房备有HBIG,使夜间/周末/节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防HBV感染产妇的新生儿皮肤很可能存在HBV,在有损皮肤的处理前，充分消毒皮肤，并先注射HBIGHBV感染孕妇羊水穿刺：若HBeAg阴性，不增加新生儿感染风险，若HBeAg阳性，是否增加胎儿感染的风险，有待进一步研究。,.,29,新生儿随访！,母亲HBsAg阴性：新生儿无需随访母亲HBsAg阳性：新生儿需要随访，随访计划：712月龄采外周血，查乙肝两对半和ALT如HBsAg阴性，抗-HBs阳性，预防成功，以后每23年随访一次，至7-10岁左右，如果抗-HBs转阴，再次接种一针疫苗如HBsAg阴性，抗-HBs阴性：免疫失败。对策：再接种3次乙肝疫苗，然后再检测乙肝两对半。如HBsAg阳性：预防失败，6个月复查仍阳性，慢性感染脐带血或出生后立即采血检测“两对半”，没有临床意义。,.,30,免疫预防失败原因,宫内感染：免疫预防无效，总体发生率1%宫内感染与分娩时感染难以鉴别，即使脐带血高水平HBVDNA,无法确诊宫内感染主要发生在HBeAg阳性孕妇（HBVDNA高滴度，大于106IU/ml母亲HBeAg阳性=HBVDNA水平高,.,31,免疫预防失败原因,免疫预防措施不当：占免疫失败的50%以上延迟注射HBIG或未注射：不能及时提抗HBs因早产，低体重儿或新生儿疾病，抢救等而不使用HBIG,这是错误的，此类患儿可使用HBIG,也必须及时使用HBIG产房无HBIG,夜间，节假日分娩的新生儿延迟使用孕妇产前未检测HBsAg或隐瞒病史，实际上是感染者医护人员工作疏忽,.,32,免疫预防失败原因,免疫预防措施不当：占免疫失败的50%以上没有正规接种乙肝疫苗：降低疫苗效果第一针延迟原因：因早产儿，低出生体重儿，新生儿疾病等：需延迟接种，医务人员疏忽等原因导致的第一针延迟并且延迟超过10天者