胆囊结石首次病程记录_第1页
胆囊结石首次病程记录_第2页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

2014年2月25日 11:00 首次病程记录 患者* 女 43岁 已婚 系* .民 因“右上腹间歇性疼痛1年，加重8天”为主诉于2014年2月25日11:00时收入院。 一、病史特点： 1、患者为中年 女性 已婚 牧民。病史长，起病隐匿。 2、平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。 3、该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎 2.胆囊结石”之诊断收入院。 4、查体：BP:110/70mmHg 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，口唇无发绀。咽喉部无充血。颈软，气管居中。胸廓对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 5、辅助检查：1.胆囊炎， 2.胆囊结石（多发） 3.右肾囊肿 二、初步诊断：1、慢性胆囊炎 2、胆囊结石（多发 ） 三、 诊断依据： 1、患者为中年 女性 已婚 .民。病史长，起病隐匿。 2、因“右上腹间歇性疼痛1年，加重8天”为主诉。 3、查体: 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，心肺（-）, 腹部平坦、软，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。 4、腹部B超：1.胆囊炎， 2.胆囊结石（多发） 3.右肾囊肿 四、鉴别诊断: 1、急性阑尾炎：腹痛由上腹部或脐周转移并固定在右下腹部，麦氏点压痛（+）腰大肌实验（+） 2、急性胰腺炎：疼痛突然发生，剧烈腹痛，腹胀与腹痛同时存在，腹胀一般很严重，恶心呕吐发作早，呕吐剧烈而频繁，呕吐后症状不能减轻，同时伴有高热，血清淀粉酶增高。 3、泌尿系统结石：可有尿频、尿急、尿痛，排尿困难，血尿，腹痛等伴随症状。 并经B超检查可明确诊断。 五、治疗计划: 1、外科常规护理。 2、完善各项相关检查。 3、择期行胆囊切除术。 4、 抗炎，对症及支持治疗。 记
人人文库> 全部分类> 行业资料 > 医学制药

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论