2018年度参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书_第1页
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文档简介

参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书患者姓名： 性别： 出生日期（公历）： 年 月 日现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、 旗)乡镇(街道) 村(居委会) （详至门牌号）诊断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属知情同意书签字人现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、 旗)乡镇(街道) 村(居委会) （详至门牌号）联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项：1 为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据国家基本公共卫生服务规范和严重精神障碍管理治疗工作规范的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息并录入信息系统。2 同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。3 本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息收到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。以上参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。同意参加社区服务管理 不同意参加社区服务管理 签字人（签名）：签字日期： 年 月 日告知人（签名）：签字日期： 年 月 日（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分
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