流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎教学内容：乙型脑炎的病因与发病机制、护理、治疗及预防。教学目标：掌握：乙型脑炎的传播途径、常见护理诊断及护理措施；熟悉：乙型脑炎的病因及预防；了解：乙型脑炎的发病机制。乙脑的概念：流行性乙型脑炎简称乙脑炎（以下简称乙脑），其病原体1934年在日本发现，故国际上名日本乙型脑炎，1939年我国也分离到乙脑病毒解放后进行了大量调查研究工作，改名为流行性乙型脑炎。本病主要分布在亚洲远东和东南亚地区，是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性中枢神经系统传染病。 一、病原学乙型脑炎病毒简称乙脑病毒，呈球形，直径为40-50nm ，核心含核心蛋白和单股正链核心被外膜包裹。病毒抵抗力不强，对温度、乙醚、酸均很敏感。加热至100度时2min；56度时30min可灭活病毒。二、流行病学1.传染源：猪是主要的传染源。2.传播途径：蚊是主要传播途径，三带库蚊是传播媒介。3.人群易感性：普遍易感，但以儿童为主。4.流行特征：集中在7、8、9月，发病年龄2-6岁。三、发病机制与病理解剖1.发病过程：感染乙脑病毒的蚊子叮咬人体，病毒侵入局部组织细胞和淋巴结、血管内皮细胞内繁殖，入血引起病毒血症。发病与否，取决于病毒的数量，毒力和机体的免疫功能，绝大多数感染者不发病，呈隐性感染。乙脑患者与隐性感染者之比为1：（300-2000）。病变以脑实质炎症为主，神经细胞呈广泛变性和坏死。四、临床表现潜伏期421天，一般1014天。分为初期、极期、恢复期、后遗症期。（一）初期：起病后1-3天，高热、嗜睡。（二）极期：病程第410天 ，“三关三障一征”：高热意识障碍惊厥呼衰脑水肿颅内压升高脑膜刺激征运动障碍、反射障碍。1.高热：体温高达40以上，持续410天，严重者可达3周。发热越高，热程越长，病情越重。2.意识障碍：是本病的主要症状。程度不等，可有嗜睡、谵妄、昏迷等，可发生于第12天，多发生于第38天，可持续一周左右，重者可长达4周以上。昏迷的深浅、持续时间的长短与病情的严重性有关，和预后正相关。3.惊厥或抽搐：多见于病程第25天；可先有局部抽搐，继之为肢体阵挛性抽搐，甚至全身抽搐，均伴有意识障碍。严重者可导致发绀、脑缺氧和脑水肿，深昏迷，甚至呼吸暂停。4.呼吸衰竭：呼吸衰竭是本病最严重的表现和主要死亡原因。多见于重症患者，主要为中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则，最后呼吸停止。脊髓病变导致呼吸肌瘫痪，可发生周围性呼吸衰竭，除呼吸异常外，出现脑疝，表现为意识障碍加重、瞳孔散大，对光放射消失，呼吸微弱不规则、脉缓，随之呼吸心跳停止。5.其他神经系统表现：多在病程10日内出现，开始浅反射减弱或消失，腱反射先亢进后消失。出现病理性锥体征如巴氏征阳性、脑膜刺激征，大小便失禁或潴留，并可出现肌张力增高及肢体强直性瘫痪。6.循环衰竭：少见，常与呼吸衰竭同时出现。血压下降、脉搏细数、休克和消化道出血。（三）恢复期：体温逐渐下降，精神神经症状逐日好转，多于2周左右逐渐恢复。严重病例的神志障碍、痴呆、失语、吞咽困难、瘫痪或精神失常等症状恢复较慢。（四）后遗症期：上述精神神经症状6个月仍未恢复则称为后遗症，发生率约5%20%，表现为失语、肢体瘫痪、意识障碍、痴呆等，经治疗可有不同程度的恢复。有的持续终生，如癫痫。（五）乙脑临床分型及各期特点 轻 型 普通型 重 型 极重型体 温 38-39 39-40 40 40神 志 清楚、轻度嗜睡 嗜睡或浅昏迷 昏迷或深昏迷 深昏迷 抽 搐 无临床表现 可有 反复 频发脑膜刺激 征不明显 较明显 明 显 明 显 呼 衰 无 无 可有 常有瘫 痪 无 无 可有 常有后遗症 无 无 部分有 大部分有病程（天） 5-7 7-10 14 不 定（六）乙脑并发症肺部感染:以支气管肺炎最常见。褥疮、败血症、泌尿系感染、应激性溃疡、重型患者易发生。五、诊断要点1.流行病学资料：明显的流行季节（7、8、9），10岁以下儿童多见。2.临床表现：起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征阳性。3.实验室检查：白细胞及中性粒细胞均增高。六、治疗无特效药物，强调早期诊断、早期治疗，把好高热、抽搐、呼吸衰竭三关。（一）一般治疗：住院隔离、防蚊降温、加强口腔、皮肤护理。（二）对症处理：重点把三关：1.高热：室温30以下，体温（肛温38），物理降温为主药物降温为辅。2.惊厥或抽搐去除病因：（1）治疗脑水肿；（2）保持呼吸道通畅；（3）降温；（4）治疗脑实质炎症用镇静剂，首选安定，小儿每次0.1-0.3mg/kg(每次用量小于10mg。3.呼吸衰竭：针对病因治疗。（1）痰阻气管：吸痰、吸氧、雾化；（2）脑水肿、脑疝：脱水、吸氧、激素；（3）惊厥：镇静。4.自主呼吸存在，但呼吸表浅者用呼吸兴奋剂。5.自主呼吸停止：气管插管、气管切开、人工呼吸机辅助呼吸。（三）中医中药治疗：清热、解毒（安宫牛黄丸）。（四）后遗症治疗：针灸、按摩。七、预防1.管理传染源：早期发现、隔离、治疗病人；人畜居地分开。2.切断传播途径：防蚊和灭蚊是控制本病流行的重要环节，特别是注意消灭蚊虫孳生地。倡不露宿。黄昏户外活动应避免蚊虫叮咬。3.保护易感人群：1岁儿童：基础免疫1次,第2年加强1次；5岁再加强一次。八、护理（一）乙脑的病情观察：乙脑患者的病情观察很重要，因为大部分患者都比较重，一定要勤巡视病房。观察体温、惊厥先兆、脑疝先兆、呼吸四个方面：1.体温：每1-2小时测体温一次，我们一般给每个乙脑患者固定一只体温表，教给家属随时测量，如果高于38.5就要采取措施。2.观察意识状态，注意意识障碍是否继续加重，注意观察惊厥的先兆：患者惊厥一般会伴有体温升高，惊厥前可有烦躁、口角抽动、眼球上翻、肢体紧张等，一旦有惊厥或先兆应立即置患者侧卧位或头偏向一侧，臼齿间放置牙垫，并同时通知医生，在医生未到前，可指掐人中穴。3.观察有无脑疝的先兆，重点观察瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反射等。4.注意观察呼吸频率与节律，听痰鸣音：乙脑患者昏迷后很容易上痰，听喉部有没有痰鸣音，并分辨痰液的多少，少量的痰液，在未妨碍呼吸的情况下，可以采取翻身、拍背，因为吸痰是一种侵入性操作，过多地吸痰不但增加感染的机会，也刺激痰液生成。（二）乙脑的护理措施：包括六方面：基础护理、高热的护理、惊厥或抽搐的护理、呼吸衰竭的护理、恢复期及后遗症的护理、心理护理。1.首先作好基础护理：保持病室安静整洁，避免不必要的刺激；病室有防蚊和降温设备，室温控制在28以下；保持口腔及皮肤的清洁，防止发生褥疮；注意精神意识、体温、脉搏、血压以及瞳孔的变化；昏迷者可行鼻饲，给予足够的营养及维生素。然后针对病人的高热、惊厥抽搐和呼吸衰竭采取相应的措施。2.高热的护理：（1）以物理降温为主，药物降温为辅。用温水、酒精擦浴，冷盐水灌肠。（2）高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法。3.惊厥或抽搐的护理：对惊厥或者抽搐患者应争取早期发现先兆，及时处理。分析原因，针对引起抽搐的不同原因进行处理：（1）如脑水肿所致者进行脱水治疗时，应注意：a.脱水剂应于30min内注入，速度过慢影响脱水效果。B.准确记录出入量。C.因甘露醇是高渗液体，应注意患者心脏功能，防止发生心功能不全。（2）因脑实质病变引起的抽搐，可按医嘱使用抗惊厥药物。应该特别注意观察该药物对呼吸的抑制。（3）因呼吸道阻塞所致缺氧者及时吸痰、吸氧，并加大氧流量至4-5L/分，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开加压呼吸。（4）如因高热所致者，在积极降温的同时按医嘱给予镇静剂，注意镇静剂药物后的反应。（5）注意病人安全，防止发生坠床、骨折及舌头被咬伤。4.呼吸衰竭的护理：（1）保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，吸痰，雾化吸入以稀释其分泌物。（2）一般用鼻导管低流量吸氧。（3）必要时应用人工呼吸机。5.恢复期及后遗症的护理要点：（1）加强营养，防止继发感染。（2）观察患者神志、各种生理功能、运动功能的恢复情况。（3）对遗留有精神、神经后遗症者，可进行中西医结合治疗。护士应以