经皮椎体成形术治疗

经皮椎体成形术治疗骨质疏松的椎体压缩性骨折常德市第一中医院 刘志军骨质疏松症（Osteoporosis 简称 O.P ），为常见、容易忽视、代谢性骨病。早期诊断难，患者不知，医生不重视，有“无声无息的流行病” 之称。多发生于绝经后的妇女，老年人，糖尿病、肾病、胃肠道疾患、骨肿瘤和严重创伤的病例。人类平均寿命延长，社会老龄化，骨质疏松发病率将日益增高。在我国北京 、上海、天津普查结果：50岁以上人口中的发病率约为40%左右，尤以绝经后的妇女更为严重。在美国大约超过半数45岁以上的妇女其腰椎、胸椎显示骨质疏松， 75岁以上的妇女，发病90%左右。骨质疏松容易合并病理性骨折，胸腰椎压缩性骨折45%，股骨颈及转子骨折42%，桡骨远端骨折10%，在我国每年约有1200至1500万例骨折患者其中因骨质疏松而引起的或与其有关者不少于30%。骨质疏松的特征：骨容量降低、低能量骨折发生率提高、椎体骨折应格外重视（发生率高：绝经后妇女椎体骨折发生率1 6% ）。临床特征：脊椎后凸畸形，疼痛（持久、严重、生活质量差），劳动力的丧失 。过去的治疗方法：卧床、配带支具、理疗、止痛药及钙剂 结果：卧床几周几月才可控制疼痛并离床活动、某些压缩骨折造成持久、严重的疼痛，降低生活质量，并导致滥用止痛药。经皮椎体成形术(percutanrous vertebroplasty P V P )，1987年法国Herve Deramond(介入放射学家)及其合作者最先创立。最初用于治疗：椎体的转移癌及血管瘤。优点：操作简便、创伤小、见效快、并发症发生率低。1994年传入美国，PVP已视为治疗骨质疏松椎体压缩骨折的首选方法。原理：借助影象学的手段，穿刺针通过椎弓根进入椎体，注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯 PMMA)骨化后的骨水泥迅速解除局部疼痛，加固脊柱的前、中柱，恢复生物力学的稳定性。手术适应症： 1 、脊柱压缩性骨折，X线平片：新发或进行性发展，局部且深部的疼痛，沿着肋骨向胸壁和腹部放射（但须除外下肢的神经根性疼痛）。 2 、脊柱的肿瘤：侵袭性的椎体血管瘤、椎体溶骨性转移瘤、骨髓瘤等。手术禁忌症：绝对禁忌症：凝血功能障碍、椎体骨髓炎相对禁忌症：1、广泛椎体骨质破坏 、椎体塌陷90%， 2、椎体塌陷或肿瘤 扩散椎管受压20%或压迫神经根。手术技术：麻醉 ：全麻或局麻体位：俯卧位，双手置于头侧。X线透视定位： 1 确定塌陷椎体，2 确定穿刺点，将椎弓根入点尽量对圆看似“牛眼”，进针“宁外勿内，宁上勿下” 注意1015度的横向角。穿刺针：一般选用11G 或13G的骨活检针。进针路线：皮肤椎弓根上关节突外侧缘椎弓根中部伤椎（前、中1/3交界处，避免位于椎体的中部 静脉丛多）。造影：1、预防针头误入椎体的基底静脉丛，防止发生栓塞，2、观察椎体后壁是否完整。注射装置 1、特制的高压注射筒：一次注完毕，可观察压力变化。 2、普通注射器：将骨水泥分成若干份，用1毫升一次性注射器，依次注入。（烦琐、延时，但经济）骨水泥的聚合4个阶段：1、湿砂期；2、拉丝期；3、面团期；4、硬化期。注射应在拉丝期，即搅拌后的55分钟时开始。过时后很难注入。 注射骨水泥量： jerosch 等对尸体的研究：胸椎平均5ml(47ml), 腰椎平均7ml（510ml）。待骨水泥完全硬化后缝合小切口并包扎。术后处理及疗效观察： 1、卧床时间：平卧3小时。 2、住院时间：如无异常，24小时之内可出院。如有异常，可住院观察23天。 3、鼓励患者下地行走，并无须佩带支具。 4、疼痛缓解时间：绝大多数（95%）2448小时完全解除疼痛。一女性患者，系统性红斑狼疮，长期服用激素，骨质异常疏松，外伤7处骨折，3次PVP，摆脱药物依赖，恢复工作。讨论骨水泥的配制：骨水泥的化学名称为聚甲基丙烯酸甲酯 (Polymethylmethacrylate, PMMA)，1927年由Hill和Grawfold 发明，现已成为骨科重要的内固定材料。PMMA已被广泛应用 ：1、脊柱肿瘤的前、后路手术中；2、长骨的巨细胞瘤刮除后，填补骨缺损；3、椎体血管溜的外科治疗等。骨水泥透光性：骨水泥不透光特性并不强，为满足PVP手术的需要，常需要加入一些显影剂，如钡粉、钨粉、钽粉等等。配制的方法：1、20g PMMA粉 + 10g钡剂，充分混匀后，取出其中的10g 旷置，将剩下的20g混合物再与10ml的液态单体混合。 2、 20g PMMA粉 + 5g钽粉，与10ml的液态单体混合。PMMA的潜在毒性报道Mclanghlin等 ，动物实验报道： 1、肺功能影响：当PMMA单体的剂量超过全髋置换术所需的35倍时，才会影响狗的肺功能。 2、动脉血压一过性下降：可能与单体或聚合体被吸收入血液循环有关。这一现象在PVP中并不常见。PMMA 潜在的损伤机制： PMMA在聚合时，会发生散热效应，由此产生出的热量可使骨水泥周围的温度达到6070摄氏度，因此会对周围的神经组织构成威胁。Wangdeng等发现在用PMMA做活狗的颈椎融合时术中也未用明胶海绵作为阻隔物，并未发现术后出现脊髓损伤。自然介质分散热量：韧带、血运丰富的硬膜、脑脊液的回流。骨水泥发生渗漏： 国外：有一定量的PVP是由介入发射医师完成。 Cotton指出PMMA若漏入椎管，造成椎管急性受压阻塞的危险，故建议手术必须由骨科医生参加，有能紧急行椎管减压的条件时，才可开展。 国内：大多是骨科医生。骨水泥弹性模量、老化进展问题： 随着PVP技术的发展，为了改善骨水泥的弹性模量，延缓其老化的进展，有了更多相应的新型骨水泥（Stephen等实验研制了一种专门用于PVP的骨水泥，名为 Orthocomp. ），与现在的骨水泥进行生物学对比实验，证实Orthocomp. 可把骨质疏松椎体的强度由最初的1699N，提高到6685N，对椎体的硬度几乎无影响，解散了骨水泥的弹性模量，提高了椎体的硬度。虽不能吸收，但其亲水性好的表面，能使骨与骨水泥之间化学结合再一起，其不透光性也明显改善。手术操作中CT与X线透视问题：1、CT ：优点：可以准确地引导穿针的过程，能防止对周围神经及内脏结构造成损伤。缺点：仅能提供横断面的影象，并确有延迟现象的特点。要多扫几个层面，造成时间延误。从混合骨水泥到注射仅有23分钟的时间间隔，一旦超过这一时相，骨水泥就会变得稠厚而不易注射。 2、X线：大多数医生认为，单独应用X线透视，即可顺利的完成PVP的手术操作。PVP的止痛机制：到目前为止，PMMA缓解疼痛的原因并不十分清楚。几种假设来解释： 1、力学、血管、化学以及骨水泥的热效应可能会造成神经末梢的损伤，从而防碍疼痛的传导。 2、将微骨折固定，并降低其力学张力，也可能有一定的作用。 3、jensen发现对于肿瘤以及多发性骨髓瘤的病人，其止痛的效果与充盈的程度不相关联，PMMA的量与止痛效果并无直接联系。对将来的展望：1、脊椎骨折，后凸畸形的纠正，常需将椎体复位。塌陷严重、陈旧性椎体骨折，闭合的方法常难以复位。PVP技术仅能起到缓解疼痛的作用，但不能起到复位的作用。针对这一问题，国外已开始采用一种名为“Kyphoplasty”新的手术方法： “Kyphoplasty”新的手术方法：1998年IBT通过美国的FDA认证后，Kyphoplasty已在美国迅速开展起来。方法：经椎弓根向椎体内，借助于导针插入球囊（inflatable bone tamp, IBT)。通过打入气体使气囊膨胀，将骨折的椎体撑开复位，然后再注入骨水泥，其所需注射骨水泥的量，可以从IBT膨胀的容积初步推算出来，并且要追回12ml，以允许骨水泥渗入到周围的松质骨内并和他们结合在一起，将伤椎固定，从而使得PVP在止痛的同时，又恢复了脊柱正常的生理曲线。“Kyphoplasty”新的手术优点：1、它通过应用气囊对伤椎进行撑开复位，能够纠正后凸畸形，恢复脊柱的生理解剖形态；2、借助于气囊的撑开效果，能够在椎体内产生一个空腔、有利于骨水泥的注人，防止其发生渗漏。担心的问题：PVP是一个相对较新的手术 1、80年代末诞生于法国 2、1994年才在美国逐渐开展起来。随访时间：相对经典手术还有不足，John 报道了 38例，242个月，平均18月， 5例出现疼痛复发，3例于术前疼痛性质完全不一样，并且未发新生骨折及于PVP相关的并发症出现。1例是一年后出现了神经根性疼痛，但X线片证实伤椎固定是牢靠的。1例、T11骨折后，出现T12新的骨折。结果：PVP的短期疗效是优良的。长期疗效分析骨水泥老化问题： 植入椎体的骨水泥，长期承重，可能会加速其老化的进程，并且骨水泥不能被自行吸收，终究会作为异物，影响骨折的愈合。故为解决这一问题，国外学者已做了大量的工作。 Gerard等研究了，具有诱导骨生成作用的珊瑚颗粒在PVP中的可行性。实验证明：珊瑚颗粒可以顺利的经椎弓根注入椎体内，并且分布均匀。有明显的促进新骨的生成。但承重能力还有待于进一步的确定。并且其是否能有骨水泥一样的止痛效力，还有待进一步研究。可吸收的磷酸钙盐B