经肌间隙入路置入腰椎椎弓根钉应用解剖

经肌间隙入路置入腰椎椎弓根钉应用解剖刘传见 王林晓1、 腰长短肌肌间隙：在纵行的腰肌腱膜下覆盖着内前侧的多列肌、回旋肌肌群，外后侧的骶棘肌肌群，两肌群间存在一个天然的肌筋膜间隙1，在CT片中可以清楚显示该间隙（如图1），我们称为腰长短肌肌间隙（如图2）。在此肌间隙内无血管、神经穿越。外侧肌群在间隙内有薄弱的筋膜覆盖肌纤维表面。内侧肌群的多列肌腱膜起自上关节突外下缘，斜向后上方，包裹和移行为肌纤维。间隙底部为腰椎横突后面的肌纤维和结缔组织。底部内侧依次排列着各腰椎上关节突外下缘（副突）及人字嵴。由于内侧肌群自上而下渐发达，椎骨由上而下渐增宽，间隙底部的上方距棘突约1.5cm，斜向外下走行，达骶椎小关节外缘,距棘突约2.5cm。经此间隙可进行椎弓根置钉和腰椎其他手术2。1 2 1 CT片中可以看到小关节副突位于间隙基底，2 多列肌与腰长肌间有一天然间隙，进钉点就位于基底部内侧2 进入腰肌肌间隙手术入路：后正中切开皮肤达棘上韧带，棘上韧带侧面切开腰背筋膜（连带少量棘上韧带），向外剥离、牵开腰背筋膜。距棘上韧带2cm切开腰肌腱膜。腱膜下找到腰肌肌间隙，钝性分离达间隙底部。腰椎上关节突外下缘（副突）及人字嵴即一字排列在间隙底部内侧，表面覆盖着多列肌腱膜。手指可清楚的触及关节突。3 确定进钉点，进钉点就位于间隙底部内缘，多列肌肌腱膜起点处。用手指很易触及肌腱膜下的副突（一般平棘突上缘根部）。判断进钉点方法：触及副突，牵开肌间隙，电刀切去附着在副突上的肌腱膜；注射针头探触横突上下缘，横突中线与副突或人字嵴交点即为进钉点。4 经腰肌肌间隙入路置入椎弓根钉的优点：4.1 对腰肌无损伤：不需把棘突，椎板，小关节上的肌止剥光了去显露进钉点。不用向外强力牵拉肌肉，也不进入肌肉内撕裂。4.2 出血很少。4.3 在不剥光椎板小关节去判断进钉点情况下。判断进钉点距棘突的距离，只要在该间隙内下缘，副突或人字嵴上，就不会偏内或偏外。判断进钉点在水平面上位置，以腰椎正位X线片为参考，横突中线是可靠的。4.4 较为容易控制进钉方向，尤其水平面角的控制，因为在此入路，多列肌位于入路内侧。4.5 在有腰椎侧凸、后凸等畸形的情况下，也可在此间隙内轻易的找到进钉点和轻松控制进钉方向。4.6 经此间隙置入椎弓根钉，运用熟练后，可不依赖监控设备，快速的徒手一次性准确置入椎弓根钉。4.7 骶1椎进钉点也在此间隙内，小关节外下方。4.8 虽然有Wiltse等多种经多列肌手术入路，但都只是减小肌损伤。而对进钉点的确定，没有指导性探讨。该入路在无肌损伤的情况下，同时指导了进钉点确定。4.9 此入路易学易掌握，便于推广，有助于提高腰椎手术质量。减小手术创伤。5、 临床应用：自2006年4月-2011年12月，为126例腰椎间盘突出症 ，67例腰椎滑脱，21例腰椎管狭窄，26腰椎骨折，8例腰椎后凸，4例腰椎肿瘤，12例退变性脊柱侧凸病人行手术治疗，经腰椎弓根置钉固定，共置入椎弓根钉1186枚，全部经腰长短肌肌间隙入路置入，徒手一次性置入成功率达98%。出血少，无肌损伤。参考文献1、 Ruf M。Koch H。Melcher RP et aL ，Anatomic reduction and monosegmental fusion in highgrade deve lopmental spondylolis thesis, spine,2006,31:269274.2、康辉，蔡贤华，徐峰，等双侧肌间隙入路Quadrant系统下行腰椎翻修术【J】,中国脊柱脊髓杂志