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文档简介

内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术操作:在(镇静/咽部局麻/静脉麻醉/静脉麻醉+气管插管),内镜下进行(高频点凝切除治疗/黏膜切除治疗(EMR)/黏膜下层剥离术治疗(ESD)风险:1.胃肠道准备所造成的水电解质紊乱、低血糖等并发症。2.药物不良反应、麻醉意外。3.局部损伤:咽喉部、胃肠粘膜损伤、食管粘膜撕裂等。4.消化道出血。5.消化道穿孔。6.心脑血管意外。7.部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。8.少数患者由于前次检查活检等原因,病变缩小无须电切治疗或病变已自行脱落而无须治疗。9.部分病例由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。10.因各种原因(如患者疾病原因、解剖异常等)不能完成治疗或一次性完成治疗。11.术后组织病理为癌,并有浸润性,需要外科手术治疗。12.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重,甚至死亡。13.其他。(以上内容为医师所告知患者的病情、所需手术操作治疗及其风险。)相关替代治疗方案:外科手术治疗。相关替代治疗方案的风险:外科手术治疗:优点:可以完整的切除病变组织,部分病例可以根治。缺点:(1)手术创伤大,住院时间长;(2)费用相对要高;(3)并发症相对多。患者声明:1.医生已向我解释内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术相关内容。2.我已了解内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术相关风险,以及这些风险带来的后果。3.我同意授权操作相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。4.我了解当内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术过程中出现针刺伤时,可能会抽取患者血样进行特殊化验。5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。7.我已了解内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术中所取器官或标本将由院方处理。8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。9.医生已解释患者预后及不进行内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术面临的风险。10.我了解医生无法保证内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可以缓解患者病情。11.医生已向我充分解释患者病情及内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术具体方案。我已了解相关风险及后果,包括本患者最易出现的风险。12.我了解内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术中可能留取资料,资料可能被用于教学(资料将被处理,无法从中识别患者)。13.我已就患者病情、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术相关风险以及替代治疗方案提出相关问题。医生已回答相关问题。我对医生的回答感到满

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