内镜下括约肌切开术的利与弊

内镜下括约肌切开术的利与弊学习目标：通过本课程学习，您将能：1. 简明扼要的掌握EST手术的优点并在临床实践中灵活应用。2. 有效避免EST手术中存在的各种不足。 3. 最终做得合理选用内镜下括约肌切开术的适应证。 一、内镜下括约肌切开术的优点 EST在胆胰疾病的治疗中之所以得到越来越广泛的应用，除了技术上不断成熟外，主要是由于其具有以下一些优点。（一） EST使高龄或麻醉风险高的患者可得到安全有效的治疗Billi和Vazquez-lglesias在各自的研究中指出，胆囊结石或胆囊结石并发胰腺炎的患者，如果因手术及麻醉风险高不能或患者不愿接受胆囊切除术，EST是安全的、可接受的替代方式，而且多数患者术后没有胆道症状发作。而Van-Assen 10指出，胆囊结石合并胆管结石胆管炎的高龄患者（年龄60岁），先行EST改善全身状况是一个安全有效的选择，但之后仍需择期行胆囊切除术。（二）EST以微创方式能取得与传统手术相同的效果Sarli，Fujita，Li和Schreurs 分别报道了其开展EST的经验，与Moreaux报道的胆总管结石行传统的胆总管探查取石术相比，取石成功率分别为88-100%与97%，死亡率分别为0-0.4%与0.3%，而住院时间则大幅减少。可见，EST与传统术式相比，在取石效果和死亡率上相似，而EST病人痛苦小，无麻醉风险，手术创伤小，具有明显的优势。（三）EST不用放置T管，免除了拔除T管可能发生的胆瘘，而胆瘘一旦发生，病情凶险，治疗困难，死亡率也很高。 二、内镜下括约肌切开术的缺点尽管内镜下括约肌切开术有上述诸多优点，但不合理的扩展其适应证，特别是在没有必要的情况下切开了SO，造成SO功能永久的丧失，会给患者带来巨大的痛苦，因此应当谨慎选用该术式。EST确实是一项安全有效的微创治疗技术，但通过总结以上术后并发症的发生情况及原因，EST可能存在以下几个缺点： （一）由于EST技术本身的特点、操作者的熟练程度以及术后十二指肠液的返流等因素，EST术后急性胰腺炎发生率仍不能令人满意，与Moreaux 15报道的治疗胆总管结石的传统手术方式相比(1/579)，发生率显然太高。（二）手术造成SO功能永久的、不可逆的损伤或完全丧失，可引起反复发生的返流性胆管炎，造成较高比例的结石复发甚至很可能导致胆管癌的发生。因此在选择适应证的时候，内镜医师必须充分考虑晚期并发症的因素。（三） EST主要针对的是胆总管末段结石，当存在肝内胆管结石时，EST后可有频发的急性胆管炎，预后是非常差的。Sun的报道则指出在保留有结石的胆囊的EST患者中，胆道并发症的发生率高达20.4%（切除胆囊者发生率为10.3%） 38。这说明当胆总管及其上游存在病变时，仅用EST取出胆总管末段结石是不够的。因此在未弄清肝内外胆管是否有病灶之前，不应行EST。 有些内镜专家认为即使EST术后结石复发，重复行ERCP/EST仍是一种合理的治疗方法 29，这种倾向并不可取。因为这部分结石复发的病人多数存在成石的因素或倾向，采用针对病因的治疗能获得更好的效果39。 （四） EST的术后并发症发生率高于内镜下括约肌球囊扩张术(EPD)和腹腔镜胆总管取石术，同时永久损失了SO的功能 40。如果患者行EPD能达到相似的效果，那么保留SO就很有可能避免EST术后由于胆肠返流所致的一系列并发症的发生。（五） 对十二指肠乳头部的良、恶性肿瘤，EST不可能将肿瘤切除干净，暂时的减黄，却延误了肿瘤的根治，不应提倡。 参考文献1. Classen M, Demling L. Endoskopische Sphinkterotomie der papilla Vateri und Steinextraktion aus dem ductus choledochus. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1974,99(11):496-7. 2. Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, et al. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointestinal Endoscopy,1974, 20(4):148-51. 3. 黄志强著.黄志强胆道外科,山东科学技术出版社,1999:139-143. 4. David M White, Roy J Correa, Robert P Gibbons, et al. Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy for BileDuct Calculi. The