基本药物的临床合理应用张建智

基本药物的临床合理应用张建智,矛盾的根源,有限 医疗资源 无限 需求 为了人类的生存和健康，不仅要研制更多更有效的药物，而且应当合理使用现有的药物，让其发挥应有的生物医学效益、社会效益和经济效益,历版国家基本药物目录情况表,国发25类，省增17类,基本药物,适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品”。,医疗体制改革,机遇和挑战并存。 基本药物制度与国家药物政策紧密相关，是药物政策的重要组成部分。基本药物制度初步建立，为药物政策研究理清了思路，提供了发展广阔空间和坚实基础。 大家已达成共识把基本药物制度和药品研发、生产、流通、使用、支付报销等环节作为国家药物政策主要部分。,Page 9,内 容,合理用药的概念,影响合理用药的因素,用药观念存在的误区,不合理用药的后果,促进基本药物合理应用的措施,Page 10,疾病的治疗方式,Page 11,药品的分类,药理作用,解热镇痛药抗菌药物降压药物,安全属性,处方药非处方药,社会属性,基本药物非基本药物,一、合理用药的基本概念,1、概念 合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。,2、合理用药的意义和目的 要充分发挥药物的作用，不仅微观到每个人，而且宏观到整个国家和社会；不仅发挥经济效益，还要发挥社会效益。,3. 合理用药的基本要素安全性；有效性；经济性；适当性,（一）安全性,安全性是合理用药的首要条件，直接体现了对病人和公众切身利益的保护。安全性不是药物的毒副作用最小，或者无不良反应这类绝对的概念，而是强调让用药者承受最小的治疗风险，获得最大的治疗效果，即获得单位效益所承受的风险（风险效益）应尽可能小。用药难免要承受一定风险，从用药者的感受和人身安全的角度出发，用药风险的表现形式和程度千差万别，轻者稍微不适，严重的致残、致命。从用药效果出发，用药者对风险的承受能力差别很大，对于挽救生命的药物治疗（如抗肿瘤化疗），病人能够耐受比较严重的药物不良反应，而对于调节正常生理机能的用药（如药物避孕），人们往往拒绝任何轻微的不适。,（二）有效性,人们使用药物，就是要通过药物的作用达到预定的目的。不同的药物用于不同的场合，其有效性的外在表现明显不同。对于医学用途的药物治疗，要求的有效性在程度上也有很大差别，分别为：根除致病原，治愈疾病；延缓疾病进程；缓解临床症状；预防疾病发生；避免某种不良反应的发生；调节人的生理功能。至于非医学目的的用药，要求的有效性更是千差万别，如避孕、减肥、美容、强壮肌肉等。判断药物有效性的指标有多种，临床常见的有治愈率、显效率、好转率、无效率等，预防用药有疾病发生率、降低死亡率等。,（三）经济性,经济性并不是指尽量少用药或使用廉价药品，其正确含义应当是获得单位用药效果所投入的成本（成本效果）应尽可能低，获得最满意的治疗效果。药物在来源上和人均占有量上，一直属于稀缺的物质资源。随着社会的发展，卫生保健水平不断提高，人们对药物的需求激增，无论品种、数量、质量，还是用药水平，社会的总需求都远远超过社会的总供给能力。国民生产总值的增加速度赶不上药品费用的增长速度，支付高额的药费开支已经成为国家、社会组织（企业、医疗保险机构等第三付费方）和个人沉重的经济负担。造成药品供需矛盾的主要原因，不是药品产量不足，而是社会支付能力有限。,（四）适当性,合理用药最基本的要求是将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。适当性的原则强调尊重客观现实，立足当前医药科学技术和社会的发展水平，避免不切实际地追求高水平的药物治疗。1.适当的药物：指在众多同类供选药物中，根据疾病与患者机体条件，权衡多种因素的利弊，选择最为适当的药物，使药物的药理效应与药代动力学特点都能满足治疗需要；并注意药物与机体之间的相互关系和药物之间的相互作用，使药物的药理作用能转变为治疗作用。在需要多种药物联合使用的情况，还必须注意适当的合并用药。,2. 适当的剂量心血管药物等作用强、治疗指数小的药物，以适当的剂量给药极为重要，必须强调因人而异的个体化给药原则。所谓个体化给药指以医药典籍推荐的给药剂量为基础，按照病人的体重或体表面积，以及病情轻重，确定适宜的用药剂量。对于儿童、肝肾功能不全者，应当按实际体重和肝肾功能计算出合适的给药剂量。有些药物还应精心设计适当的初始剂量和维持剂量，密切观察病人的用药反应，及时调整给药剂量。,3.适当的时间：要求遵循具体药物的药代动力学和时辰药理学的原理，依据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔。药物代谢动力学是研究机体对药物作用的科学，内包括药物的吸收、分布、代谢和排泄，主要是动态地探讨药物进入体内后的过程。经过长期的药动学研究，得出一级动力学和一房室模型的药物在体内规律：1）一次用药后，不论剂量大小，经过5个半衰期（5T1/2），可认为体内药物消除完全（接近于0）。2）多次连续用药，只要剂量和用药间隔时间不变，经过5个半衰期（5T1/2），体内药量接近坪值，即使无限期连用下去，体内总药量也不可能再增加。3）达坪时间与用药间隔时间的长短无关，都是5个半衰期（5T1/2），但间隔时间长短影响达坪时间的大小，短则大，长则小。4）多次连续给药，如果某一定时间内总剂量不变，则分割给药次数越多，坪值波动范围越小。5）多次连续给药时，如按设定的给药方案预先算出坪值上限，并首剂给予坪值上限量，则可立即达到坪值。最合理的给药方案，是设计出适当的剂量和间隔时间，以保证血药浓度的坪值上限不高于出现毒性的浓度水平，下限不低于有效浓度水平。,4. 适当的途径：必须综合考虑用药目的、药物性质、病人身体状况以及安全、经济、简便等因素，选择适当的给药途径。一般而言，口服给药既便利，又经济，而且病人少受痛苦。静脉滴注给药应当掌握好适应症，不宜轻易采用。5. 适当的病人：用药必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况，区别对待。首先要遵循对症用药的原则，对于需要用药的病人，即使经济条件较差，也应当从人道主义的立场出发尽量满足其基本医疗用药。对于不需要药物治疗或者可以采用其他更经济的替代疗法的病人，则应当避免安慰用药或保险用药。其次强调老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女、肝肾功能不良者、过敏体质者和遗传缺陷者等特殊病人的用药禁忌。即使一般病人，对同一药物的反应也存在很大的个体差异，不宜按一种药物治疗方案实施。,6. 适当的疗程： 指按照治疗学原则，规定药物治疗的周期。单纯为增加治疗保险系数而延长给药时间，不仅浪费，而且容易产生蓄积中毒、细菌耐药性、药物依赖性等不良反应。仅仅为了节省药费开支，症状一得到控制就停药，往往不能彻底治愈疾病，反而为疾病复发和耗费更多的医药资源留下隐患。及时合理的停药和适时换用更为适合的药物，对于维持治疗效果，避免撤药反应尤为重要。7. 适当的治疗目标：药物治疗的目标需要在实施者和接受者之间达成共识。受到现阶段医疗和药物发展水平的限制，医药卫生人员对有些疾病的药物治疗只起到减轻症状或者延缓病情发展的作用。而病人遭受病痛折磨，往往希望药到病除，彻底根治疾病，或者不切实际地要求使用没有毒副作用的药物。因此，医患双方都应采取积极、客观和科学的态度，正视现状，不懈努力，确定双方都可以接受的、现实条件下可以达到的用药目标。,合理用药是临床用药的理想境界，但说起来容易，做起来难。实际上，临床用药有相当多数是不合理的，有些还非常不合理。这些不合理用药现象正是提出“合理用药”思想的直接原因。因此，推行合理用药，首先必须正视临床不合理用药的现状，探究影响合理用药的因素，分析产生临床不合理用药的原因，然后有针对性地寻求解决的办法。,不合理用药的表现,A.有病症未得到治疗；B.选用药物不当；如抗生素滥用C.用药剂量不足、用药过量或疗程过长D.不适当的合并用药；E.无适应症用药；F.无必要的使用价格昂贵的药品,1. 有适应症未得到治疗：病人患有需要进行药物治疗的疾病或症状，但没有得到治疗，包括得不到药物和因误诊而未给予需要的药物。2. 选用药物不当：指病人存在用药适应症，但选用的药物不对症，对特殊病人有用药禁忌，或者合并用药配伍失当等。临床上，选用药物不当以抗生素类药物的滥用最为严重。往往是有了症状，不论是否由细菌感染引起的，也不管病原菌的种类，动辄首选强效、广谱抗生素，而忽视抗生素选用的基本原则，即首选药物一定要考虑细菌对药物的敏感性。3. 用药不足：包括剂量太小和疗程不足，多发生在因畏惧药物不良反应，预防用药，或以为病情减轻过早停药的情况下。,4. 用药过量或过分：给病人使用了对症的药物，但剂量过大或者疗程过长；给轻症患者用重药，联合用药过多等。5. 不适当的合并用药：未根据治疗需要和药物特性设计合理的给药方案，无必要或不适当地合并使用多种药物。6. 无适应症用药：病人并不存在需要进行药物治疗的疾病或不适。医生安慰性给病人开药，病人保险性用药。7. 无必要地使用价格昂贵的药品：例如单纯为了提高医疗单位的经济收入而给病人开大处方，开价格昂贵的进口药8. 给药时间、间隔、途径不适当。9. 重复给药：包括多名医生给同一病人开相同的药物，并用含有相同活性成分的复方制剂和单方药物，或者提前续开处方。总之，凡属人为因素造成的非安全、有效、经济、适当的用药都是不合理用药。,二、基本药物合理应用的影响因素,I、人的因素A医师因素合理用药的临床基础是：正确诊断；充分了解疾病的病理生理状况；掌握药物及其代谢物在正常与疾病时的药理学、生物化学和药动学性质；制定正确的药物治疗方案和目标；正确实施药物治疗，获得预定的治疗结果。,医师不合理用药的主要原因：医术和治疗学水平欠缺缺乏药物和治疗学知识知识信息更新不及时责任心不强 临床用药监控不利医德医风不正。,B药师因素审查处方不严调剂配发错误用药指导不利协作和交流不够,C护士因素未正确执行医嘱使用了质量不合格的药品临床观察、监测、报告不力给药操作失当。,D病人因素 病人不依从,II、药物因素 药效学 药动学,III、外界因素 国家的卫生保健体制、药品监督管理等；企业的经营思想和策略等；个人的道德观念等。,三、用药观念存在的误区,近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。,下面从四个方面来了解国内用药情况，从而让大家认识如何合理用药。,（一）认为价格贵的药就是好药 药品的价格高低受诸多因素制约，如原料的来源和价格、生产的设备和条件、生产规模的大小、企业经营管理水平、劳务人员的工资和赢利尺度乃至研究开发该产品的花费和药品的流通环节等。,广告宣传费的支出和药品的虚高定价也使药品价格背离价值。故而,价格与药效之间不存在必然关系。,（二）认为药物用量越大作用越强 每种药物都有一定的效能。随着药物剂量的增加达到最大效能后,即使再增加剂量,药物效应也不会增加,增加的只是不良反应。,（三）迷信“打点滴” 静滴具有起效快、血药浓度易控制的优点,多用于危重患者和不适宜其他途经治疗的患者。,如何看待输液,（一）国内输液的现状 发改委透露2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。,在西方国家，输液是仅对急救患者、重症患者和不能进食的患者使用的“最后给药方式”；而在中国，输液简直成为一种就医文化，好像不输液就治不了病，以致大部分人患上“输液病”。,“感冒了，打针、吃药不管用，输液来得快。”这是目前国内很多患者的共识。,正因为多数患者有这样的要求，所以很多医院的医生在遇到感冒这样的小病时，几乎无一例外地让患者挂瓶子输液。,感冒是自限性疾病，一般情况下吃点感冒药再来点物理降温，几天工夫就会好的。但现在大部分患者都要求给输液。如果只开口服药，患者肯定会认为医生敷衍了事，可能会遭到投诉。,出现过量输液现象的原因,1、患者方面的原因 患者生病，总是想快点儿好，社会节奏快，不想慢慢养病耽误时间； 跟风现象，那么多人生病都输液，我为什么不输液呢。,2、医生方面的原因 被动的满足患者的要求，很多患者觉得你要不让我输液，你就怠慢了我，你对我不太负责任； 由于以药养医，吊瓶可能是吃药10倍价格，让患者多输液可能获利更多。,3、环境原因 媒体、社会及整个周边环境，对输液所产生的危害做的宣传和科普太少，导致很多人没有认识到过量输液的危害。,过量输液的危害,1、易将病毒细菌带入体内,在几种给药方式中，输液是最危险的。输液穿透皮肤屏障，直接把药液输入血液中，需要严格的无菌处理,静滴的缺点是易破坏血管的完整性,造成静脉炎、血栓形成及败血症等,并可出现药物热原反应。临床不作为首选治疗方法。,2、不良反应强烈，易导致严重后果 输液也比口服药物更容易出现药物不良反应，特别是过敏反应。如果是口服，药物中能引起过敏的杂质可能就在消化道中被消化掉，或无法被身体吸收,但是输液时这些杂质却直接进入了血液，严重的能引起过敏性休克甚至死亡。有医生表示“药物不良反应最终还是药物本身的原因，但是输液导致了这种不良反应的加剧。”,正确认识输液,世界卫生组织确定的 给药原则是： 能口服的不肌肉注射 能肌肉注射的绝不静脉注射,只有3种情况必须输液：1、吞咽困难2、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等）3、病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理的情况,（四）看广告用药,追求新药 有些广告为了迎合患者的心理,常扩大药物疗效,对药物的不良反应和禁忌症提得较少。由于广告效应的影响,患者迫切渴望应用新药的心情可以理解,但不应一味盲目追求新特药。,新药的性能和疗效,尤其是不良反应,需在临床广泛实践中不断考察,以进一步评价其安全性和潜在的危害性。其次,目前绝大部分新药是老药的复方制剂或新剂型,只是改变了剂型和用药途径,疗效并不一定增强。,四、不合理用药的后果,延误疾病治疗浪费医药资源产生药物不良反应甚至药源性疾病酿成药疗事故,（一）延误疾病治疗用药不对症，给药剂量不足，疗程偏短，合并使用药理作用相互拮抗的药物等不合理用药，直接影响到药物治疗的有效性，轻者降低疗效，重者加重病情，延误最佳治疗时机，或导致治疗失败药物治疗不彻底往往使疾病得不到根治，容易复发，增加病人痛苦和治疗的难度。滥用抗微生物药物，极易使病原微生物产生耐药性，降低治疗效果。更为严重的是破坏了人类生存微环境的和谐，人为制造出危害人类生命而且无法有效对抗的顽敌。,（二）浪费医药资源不合理用药可造成药品乃至医药资源（物资、资金和人力）有形和无形的浪费。有形的浪费是显而易见的不合理消耗，如无病用药、多开不服、重复给药和无必要的合并使用多种药物。无形的浪费往往容易被医药人员和病人忽视。处置药物不良反应和药源性疾病，要增加医药资源的耗费。,（三）产生药物不良反应甚至药源性疾病药物不良反应和药源性疾病的病原都是药物，差别在于造成的后果和对病人的危害程度。1. 药物不良反应：“药物在正常的人用剂量下，用于疾病的预防、诊断、治疗或调节生理功能时发生的有害的或非期望的反应”。(WHO,1972)药物不良反应是个综合概念，主要包括：副作用；毒性作用；过敏反应；继发反应；特异性遗传反应；致癌、致畸、致突变作用；细菌、病毒、寄生虫等致病原的耐药性；二重感染；后遗反应；药物依赖性等。,2.