2017.10.18护理查房

内分泌老年病科方厚明 2017.10,概述,睡眠呼吸暂停综合征（SAS）是一种睡眠时候呼吸停止的睡眠障碍。最常见的原因是上呼吸道阻塞，经常以大声打鼾、身体抽动或手臂甩动结束。睡眠呼吸暂停伴有睡眠缺陷、白天打盹、疲劳，以及心动过缓或心律失常和脑电图觉醒状态。睡眠呼吸暂停是指在连续7h睡眠中发生30次以上的呼吸暂停，每次气流中止10s以上（含10s），或平均每小时低通气次数（呼吸紊乱指数）超过5次，而引起慢性低氧血症及高碳酸血症的临床综合征可分为中枢型、阻塞型及混合型。睡眠呼吸暂停综合征的高危险群，包括肥胖、呼吸道结构狭窄、年纪大肌肉松弛、扁桃腺增生、下颚短小，或长期抽烟导致呼吸道水肿的人，此类病患睡觉时会喉咙阻塞以致吸不到空气。,分类,阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive Apnea，OSA）：多为肥胖者，因咽部组织松弛、腭垂或扁桃体肥大致咽腔狭窄，发生气道阻塞。中枢神经性睡眠呼吸暂停（Central Apnea）：呼吸中枢神经曾经受到中风及创伤等损害而受到障碍，不能正常传达呼吸的指令引致睡眠呼吸机能失调。多见于有神经系统疾病者，如脑干或颈髓前侧病变，导致呼吸中枢驱动力减弱所致。混合性睡眠呼吸暂停（Mixed Apnea）：混合阻塞性睡眠呼吸暂停和中枢神经性睡眠呼吸暂停,临床表现,高达98%睡眠呼吸中止症病患会打鼾，通常还合并有高血压、心肌梗塞、心肌缺氧、中风等并发症。虽然打鼾不未必就有呼吸中止症，但若是睡觉时会打鼾，且即使睡足了时间还是很累，就有可能潜藏严重的健康问题。4060岁多见，男性超重中老年人更常见。临床特征是由响亮鼾声、短暂气喘及持续10秒以上的呼吸暂停交替组成，呼吸暂停表现口鼻气流停止，但胸腹式呼吸仍存在。睡眠浅 呼吸暂停使得睡眠变得很浅且支离破碎，患者不能享有优质睡眠，即使睡足十小时也不能充分休息，从而导致日间精神不足及其它严重不良后果。会产生窒息感及伴随身体运动可突然惊醒，出现几次呼吸后再次入睡。睡眠时频繁翻身或肢体运动，可踢伤同床者；有时突然坐起，口中念念有词，突然又落枕而睡。 白天疲劳 白天感觉疲劳、困倦、没精神、晨起头痛、迟钝，以及记忆力、注意力、判断力和警觉力下降。可出现抑郁、焦虑、易激惹、口干、性欲减退和高血压等。,辅助检查,（一）睡眠时动脉血氧分压降低、二氧化碳分压升高，清醒时恢复正常（二）睡眠时检测脑电图、肌电图、眼电图及呼吸气流流速，可记录呼吸暂停次数、时间的异常，有助确诊（三）肺功能、X线胸片检查多无异常发现,治疗措施,一轻症者鼓励减肥，多锻炼，提高身体素质，避免长时间仰卧，皮质激素滴鼻，保证呼吸道通畅，必要时可予氧疗。二咽部组织松弛，腭垂、扁桃体肥大导致呼吸道梗塞者，可行手术治疗。三中枢型病人，在积极治疗基础疾病的前提下，可予氨茶碱、安宫黄体酮、普罗替林等以提高呼吸中枢驱动力。四重症合并呼吸衰竭时，可短期应用人工机械通气，有其他合并症者，给予相应处理。,病情简介,患者莫色金曲,41床，女,46岁, 因“发现血压升高1+年，胸痛、胸闷伴双下肢水肿1周”于2017年10月07日09时56分入院。诊断：1.高血压3级 极高危层 2.冠心病 心功能不 全 3.脑梗塞后 4.睡眠呼吸暂停综合征 5.肥胖症 6.高尿酸血症 7.血小板减少 8.慢性肾脏疾病 9.脂肪肝 10.糖耐量减低。 查体：T:36.4，P:60次/分，R:18次/分，BP:140/100mmHg，spo2 80%,体重:90Kg,慢性病容，肥胖体型，神志清楚，精神一般，口唇发绀，脉搏节律整齐，气管居中，甲状腺未扪及肿大，双肺呼吸音低下，未闻及干湿啰音，双下肢重度凹陷性水肿，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。,病情简介,其病史特点如下：1. 患者系中年女性，起病缓慢，病程较长；2.患者主要临床表现为：患者1+年前发现血压升高，具体数值及诊疗经过不详，患者间断口服降压药物，未监测血压，患者未引起重视，未至医院调整口服药物；1年前于凉山州第一人民医院住院治疗，诊断为“脑梗塞、冠心病”，治疗经过不详，患者半年前自行停服降压药物，仍未至医院监测血压及调整药物；1周前患者无明显原因出现胸痛，伴胸闷、胸部压榨感，伴双下肢水肿，尿量减少，伴怕热、出汗及易疲乏，自诉食欲较前有所减少，为进一步诊治，患者就诊于我院门诊，门诊以“浮肿待诊？甲心病”收入我科。病程中患者未诉头昏、头痛，诉夜间睡眠时打鼾，家属诉有睡眠暂停。,既往史现病史,既往史: 既往一般情况欠佳，既往于凉山州第一人民医院住院诊断“脑梗塞、冠心病、甲亢、高血压”病史，具体诊疗经过不详。否认传染病史，预防接种史不详,否认药物过敏史,无外伤史，无输血史，无手术史现病史:患者1+年前发现血压升高，具体数值及诊疗经过不详，患者间断口服降压药物，未监测血压，患者未引起重视，未至医院调整口服药物；1年前于凉山州第一人民医院住院治疗，诊断为“脑梗塞、冠心病”，治疗经过不详，患者半年前自行停服降压药物，仍未至医院监测血压及调整药物；1周前患者无明显原因出现胸痛，伴胸闷、胸部压榨感，伴双下肢水肿，尿量减少，伴怕热、出汗及易疲乏，自诉食欲较前有所减少，为进一步诊治，患者就诊于我院门诊，门诊以“浮肿待诊？甲心病”收入我科。病程中患者未诉头昏、头痛，诉夜间睡眠时打鼾，家属诉有睡眠暂停。,辅助检查,患者血细胞分析+C反应蛋白(急)：红细胞计数5.72*1012/L，（正常参考值 男：4.05.5 10的12次方/L(400万-550万个/mm3),女：3.55.0 10的12次方/L(350万-500万个/mm3)。 ）血红蛋白175g/L（正常参考值 男：120160g/L(12-16g/dL)。女：110150g/L(11-15g/dL)。 儿童：120140g/L(12-14g/dL)。），肾功(急)+心梗二项+电解质(急)+心肌酶谱(急)：钙2.05mmol/L（成人2.032.54mmol/L），尿酸686.0mol/L（男:149416umol/L、女:89357umol/L）；C反应蛋白6.9mg/L，总胆固醇3.09mmol/L，-谷氨酰转肽酶65U/L；血小板计数：手工血小板73*109/L；尿沉渣分析：尿隐血2+，尿蛋白2+g/L，管型3.33/ul，细菌1090.00/ul；葡萄糖耐量试验回示葡萄糖4.70mmol/L；餐后2小时血糖10.11mmol/L；凝血功能及传染病八项正常；胸部、上腹部CT提示双肺肺水肿，肺动脉增粗，心脏增大，心包积液，双侧胸腔积液，脂肪肝；心电图提示窦性心律，T波改变。多导睡眠呼吸监测检查结果，提示重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症。,护理问题及护理措施,2017.10.07 09：56T:36.4，P:60次/分，R:18次/分，BP:140/100mmHg，spo2 80%主观资料：病员诉胸痛、胸闷客观资料：病员口唇发绀，胸部提示双肺肺水肿，肺动脉增粗，双侧胸腔积液P1：气体交换受损，与双侧胸腔积液使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关护理目标：缺氧症状改善，胸闷、胸痛症状缓解I:保持病室安静、整洁、舒适，空气新鲜，温、湿度适宜，温度在2022，湿度在50%70%，适当开窗通风，每次1530分钟，病人应着宽松、柔软。 遵医嘱持续低流量吸氧，一般1-2L/分并保持输氧装置通畅，同时向病员及家属说明其用氧的目的及注意事项。 保持呼吸道通畅，指导患者侧卧位睡眠，抬高床头，必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸密切观察胸闷、胸痛症状有无改善，监测血氧饱和度、血气分析等。,护理问题及护理措施,2017.10.07 09：56T:36.4，P:60次/分，R:18次/分，BP:140/100mmHg，spo2 80%,主客观资料：病员双下肢重度凹陷性水肿，胸部、上腹部CT提示双肺肺水肿，肺动脉增粗，心脏增大，心包积液，双侧胸腔积液P2:体液过多：与水钠瀦溜有关。I：准确记录24小时尿量，监测体重。给予低盐低脂易消化，高蛋白，高维生素及足够的热量，少时多餐，限制钠盐的摄入，每天盐的摄入量在5g以下。饮水量控制在1500ml以下。告诉病人及家属限制钠盐及水摄入的重要性，以取得配合。准确执行医嘱，合理使用利尿剂。严格控制输液速度及量，防止加重心脏负荷。,护理问题及护理措施,2017.10.07 09：56T:36.4，P:60次/分，R:18次/分，BP:140/100mmHg，spo2 80%,体重:90Kg主客观资料：病员肥胖体型,自诉胸闷、胸痛不适，口唇微绀P3:活动无耐力：与肥胖体力下降、肺心功能减退导致机体组织缺氧有关护理目标：活动耐量逐渐增加。I.制定合适的饮食计划，指导患者选择食物，限制脂肪和含糖量高的食品，指导患者建立良好的饮食习惯制定活动计划及目标：加强生活护理，进行床上主动或被动肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓形成。鼓励患者生活自理，并进行适当的体育锻炼，遵循卧床休息-床边活动-病室内活动-上下楼梯活动。,护理问题及护理措施,2017.10.09 T36.5 P72次/分 R2O次/分 BP116/62mmHg 主客观资料：病员自诉心累气紧不适，口唇微绀P4:自理能力缺陷：与体形肥胖、疾病有关护理目标：患者的生活需要得到满足。I.1.鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。2.鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。3.落实好各项基础护理，协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。4.按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。5.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。,护理问题及护理措施,2017.10.11 08：00T:36.4 P:58次/分 R:22次/分 BP:120/70mmHg 主客观资料：病人诉胸痛，咳嗽明显，未诉咯痰P5：舒适的改变：与胸痛、咳嗽有关护理目标：减轻和消除胸痛、咳嗽带来的舒适度改变I：保存室内安静、整洁、空气新鲜；鼓励患者清淡饮食，适量饮水，有效咳嗽。指导患者保持情绪稳定，避免情绪激动；遵医嘱给予氧疗,护理问题及护理措施,2017.10.11 09：00T36.2 P74次/分 R20 次/分 BP120/70mmHg 主客观资料：患者白天嗜睡，自诉夜间睡眠差P6：睡眠形态紊乱：与白天嗜睡，夜间睡眠呼吸暂停引起窒息感有关护理目标：睡眠质量有所提高。I.保持环境安静，避免光线刺激调整睡眠姿势，建议患者取侧卧位或半坐卧位，可减轻睡眠呼吸暂停。忌饮酒，因为酒精可使肌肉松弛和肌张力降低，从而使呼吸睡眠暂停加重。切记随意应用中枢神经系统抑制药，以免加重病情建议患者减肥，制定减肥计划和减肥饮食，多锻炼，提高身体素质，避免长时间仰卧，皮质激素滴鼻，保证呼吸道通畅，必要时可予氧疗,护理问题及护理措施,2017.10.11 10：00T37 P74次/分 R20次/分 BP112/70mmHgP7：有受伤的危险，与夜间睡眠呼吸暂停产生窒息感突然惊醒、睡眠时频繁翻身或肢体运动有关护理目标：无意外伤害的发生I.密切观察患者病情变化，及时巡视病房床边应加床栏保护，悬挂放坠床标识，防摔伤、碰伤，必要时使用约束带告知患者家属，住院期间需陪护教会患者及家属呼叫器的使用，及时了解患者的需求，以便协助,护理问题及护理措施,2017.10.11 10：30T37 P78次/分 R20次/分 BP123/72mmHg主客观资料：患者双下肢中度凹陷性水肿，活动无耐力P8：有皮肤完整性受损的危险，与体液过多、肥胖，长期卧床有关护理目标：无皮肤破损及褥疮的发生I.保持床铺整洁无皱褶。注意皮肤清洁，衣服柔软平整，松紧不宜过紧，防止损伤皮肤每日用温水擦浴，避免使用刺激性清洁用品，勤更换衣服及被褥护理人员进行穿刺等操作时，应尽量避开水肿部位鼓励病员勤翻身，避免完全依赖家人及护理人员,护理问题及护理措施,2017.10.12 20：00 T36.8 P75次/分 R18次/分 BP102/80mmHg主客观资料：患者对疾病不重视，医从性差，对一些治疗不配合P9：知识缺乏：与不了解疾病疾病及复发的相关知识有关护理目标：患者及家属对疾病了解并积极配合治疗I.加强疾病相关知识指导，如向患者及家属介绍发病机制、病因、易患因素等讲解各项治疗及护理的重要性做好入院及出院指导,护理问题及护理措施,2017.10.13 00：00T36.8 P95次/分 H: 72次/分 R20次/分 BP110/68mmHg主客观资料：病人自诉心慌心累P10：潜在并发症：窒息护理目标：病人无窒息发生I.密切观察病情变化，遵医嘱低流量吸氧，监测血氧饱和度住院期间，虚有家属陪护保持呼吸道通畅，教会患者控制睡眠姿势，避免仰卧位，尽量侧卧位，以右侧卧位为宜，以缓解缺氧症状，必要时使用口咽通气管积极治疗原发病及时复查血气，了解缺氧症状是否改善,护理问题及护理措施,护理评价 2017年10月16日 病员自诉胸闷、胸痛、咳嗽缓解，双下肢水肿消褪，复查胸腔彩超示胸腔积液少量，每日尿量及血压控制在正常范围内；无皮肤破损及褥疮的发生；病员能积极配合治疗，并能复述疾病相关知识。拟定于2017年10月17日出院。,护士长查房,2017年10月08日09:00 护士长查房示：患者自诉胸痛、胸闷，双下肢重度凹陷性水肿，嘱患者侧卧位休息或半坐卧位休息，双侧安置床栏防坠床，加强翻身，做好皮肤护理，坚持续低流量吸氧，一般1-2L/分，并注意观察吸氧管通畅，床旁心电监护示窦性心律齐，T波改变，血氧饱和度95%，注意观察血氧饱和度及呼吸情况，指导患者保持呼吸道通畅。向病员及家属讲解防止跌倒、坠床等注意事项。以上指示已执行。2017年10月9日09:00 护士长查房示：病员精神差，诉胸痛、胸闷。胸部、上腹部CT提示双肺肺水肿，肺动脉增粗，心脏增大，心包积液，双侧胸腔积液。指导患者卧床休息，坚持氧疗，加强巡视患者，严格控制液体滴速，以上指示已执行。,护士长查房,2017年10月11日09:00 护士长查房示： 病员双下肢水肿,24小时尿量约2000毫升。准确记录24小时出入量。应告知病员限制水钠的摄入。遵医嘱给予利尿消肿，适当抬高双下肢，有利于静脉回流，减轻水肿。以上指示已执行。2017年10月14日09:00 护士长查房示：患者双下肢水肿较强减轻，多导睡眠呼吸监测检查结果，提示重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症。每班加强巡视患者，密切观察病情变化，遵医嘱低流量吸氧，监测血氧饱和度，保持呼吸道通畅，教会患者控制睡眠姿势，避免仰卧位，尽量侧卧位，以右侧卧位为宜，以缓解缺氧症状，必要时使用口咽通气管，及时