血管性介入治疗在产科中的应用

.,产科血管性介入治疗,.,产后出血是分娩期严重的并发症之一，目前仍居我国孕产妇死亡的首位。保守治疗无效危及产妇生命时，通常以髂内动脉结扎术或子宫切除为最终的止血手段。1979年血管性介入技术开始应用于产后出血的治疗，目前取得了公认的效果，是难治性产后出血的首选方法。,.,血管介入治疗产后出血的优点微创效果确切能保留子宫和生育功能,.,适应症,经保守治疗无效的各种难治性产后出血。产后出血达1000ml，经积极保守治疗仍有出血倾向患者。,.,禁忌症,有其他脏器出血的DIC患者。生命体征极度不稳定，不易搬动的患者。,.,手术方式的选择,经皮双髂内动脉栓塞术（IIAE）。经皮双子宫动脉栓塞术（UAE）。,.,于单侧股动脉穿刺，以Seldingers技术完成股动脉插管，将5.0FCobra导管置腹主动脉分叉上2cm处（相当于L1-2水平），以每秒10ml的速度注射碘海醇30ml，压力300磅，延迟1s摄取DSA影像，确认髂内动脉前干或子宫动脉及病灶位置后，进行超选择性双侧子宫动脉插管，再次DSA造影显示病灶部位及其供血动脉.。,.,治疗机理,选择性地栓塞出血动脉，栓塞剂不仅可闭塞出血动脉，而且导致出血器官-子宫内的动脉压明显下降，血流减慢，有利于血栓形成。同时由于子宫供血减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强，从另一方面控制了出血。,.,产后出血DSA影像,宫缩乏力性产后出血（见图1）胎盘植入性产后出血（见图2）剖宫产术后切口裂开引起的产后出血（见图3）,.,图1：左子宫动脉造影可见宫腔内局灶性造影剂外溢，左侧子宫动脉上行支增粗、扭曲，未见明显血管破裂征。,.,图2：右侧子宫动脉造影表现为子宫内相当于胎盘植入处局灶性造影剂浓染外溢。,.,图3：左侧子宫动脉造影表现为一侧子宫动脉上行支出血，在子宫下段切口处，可见明显的造影剂外溢。,.,栓塞剂的选择,产后出血的患者尽快止血是首要问题，在术式上首选IIAE决定了术中栓塞剂的选择以中效为主。在栓塞剂的选择上应注意盆腔供血的特点。目前多采用直径1-3mm的新鲜明胶海绵颗粒。,.,药物的选择,动脉插管到位后推注广谱抗生素是必须的（总量的2/3）。栓塞剂中也应加用一定量的抗生素（总量的1/3）。,.,临床疗效及评价,血管性介入治疗在避免开腹的情况下，由股动脉穿刺将导管导入出血动脉，用明胶海绵颗粒可将出血动脉从末梢开始栓塞主干，闭锁整个动脉管腔从而有效的控制出血。血管性介入治疗技术相对简单，手术时间短，止血迅速、彻底，成功率高，无复发，可保留子宫，成为替代子宫切除术治疗难治性产后大出血的一种全新有效的方法，易被育龄患者所接受，对产后出血的治疗具有重要的临床意义。,.,术后并发症,疼痛低热下肢疼痛、乏力、麻木其他并发症,.,注意事项,手术者必须具有丰富的插管经验和娴熟技能，必须能在股动脉搏动极弱情况下准确无误的行股动脉穿刺术，必要时需解剖出股动脉完成插管是抢救的先决条件。同时术中必须严密监测患者生命体征，做好开腹手术准备。必须组建一支具有快速反应能力的抢救队伍。动脉插管到位后推注抗生素，栓塞剂中加入适量抗生素，术后应加强抗炎治疗，防止栓塞后感染。,.,应用前景及展望,血管性介入技术治疗难治性产后出血，无疑是目前最佳的治疗手段，应在有条件的