医院感染管理质量考核评分标准

医院感染管理质量考核评分标准时间： 总分：项目 检 查 标 准 分值 考 核 细 则 扣分（一）1. 组织与制度建设：1.1 科室医院感染管理小组5 分 查看资料组织、制度、职责1.2 科室医院感染管理小组职责 不健全每项扣 1 分，制1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔离制度 少一人次扣 1 分，度1.4 参加院感知识培训人数 2/3建2. 建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、5 分 未 建 文 档 本 不 得分，2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全设 文件、报告等资料10 分2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录不全扣 3 分，缺一项次扣分严格执行无菌原则与操作规程： 20 分 实地查看1. 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 一项不合要求扣 2非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 分清洁，标识清楚，分类放置，无过期（二）2. 无菌纱布、 棉球、棉签等一经打开在 24 小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3. 无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次，无注明开启时间菌4. 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过 2 小原时；无菌药液开启 24 小时内使用，注明开启时间5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密 则6. 进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、20处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩分7. 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8. 灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中（三）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1. 治疗室、换药室（特治室） / 监护室等每日紫外线消20 分 实地查看，查看记录消毒， 记录规范； 紫外线灯管清洁， 每周用 75%酒精擦拭 一项不合要求扣 1.5毒并记录2. 各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录分隔3. 治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手离4. 查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速20干手消毒剂）5. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾分化器用后水槽及雾化罐干燥放置6. 冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品7. / 晨 晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹8. 按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服9. 拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁（四）1. 工作人员了解标准防护的主要内容2. 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品10 分 每项次不合格扣 1分标准3. 工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法防护4. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5. 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处10 分理（五）1. 执行“抗菌药物临床应用指导原则” ，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在 60%一下10 分 查看病例，提问一项不合要求扣 2抗菌2. 经验性用药不超过 3 天分3. 感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药提问回答不全酌情药物使用4. 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物0.51 分10 分5. 医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识（六）感染1. 建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2. 散发医院感染病例填卡 24 小时内报院感科， 爆发病例及时报告，10 分 每项次不合格楼 1分病例3. 医院感染发病率 10 %（依专业特点酌调）4. 医院感染漏报率 10% 管理5. 医院感染病原学检测送检率 50%10 分（七）消毒各项检测达标：1. 空气检测2. 物体表面检测10 分 每项次不合格楼 1分效果3. 医务人员手检测4. 使用中消毒剂检测 检测5. 紫外线灯管照射强度监测每年 2 次10 分1. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 10 分 查看记录，实地查专物专用 看2. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样 16 一项不合要求3. 包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 扣 1.3 分 （八）环节规范 7 不合要求扣 2 分4. 登记本记录规范