血液透析患者的干体重管理

.,血液透析患者的干体重管理,.,干体重的概念,.,干体重的概念,1967年Thomson等人定义干体重：在超滤过程中血压下降至低血压水平时的体重，但是需要排除其他显著相关的原因导致低血压。,.,干体重的概念,1996年Charra等定义干体重：血液透析治疗后的体重，该体重可维持至下次血液透析在不使用降压药物的前提下保持血压正常。,.,干体重的概念,2009年Sinha和Agarwal建议联合主观和客观指标来定义干体重：血液透析后能耐受的最低体重，并且是逐渐调整的体重。,.,干体重的概念,目前认为，干体重就是在血液透析结束时患者所能耐受的，既无水潴留也无水缺乏的最低体重。1.患者不仅没有水肿，而且体内钠、水含量或其他重要组成部分的含量均降到再低一点就会出现低血压是的体重。2.血液透析后患者坐位压正常，但不会出现体位性低血压时的体重。3.血液透析后血压正常，直至下次血液透析也无需服用降压药的体重。,.,干体重不达标的危害,.,干体重不达标的危害,干体重设置过高会使患者体液负荷过重，增加高血压及心脑血管并发症，如左心室肥厚、心衰、脑出血等，影响患者长期生存率。1.影响血压：高血压是水钠潴留所致的最有代表性的不良后果。2.对于心血管的影响：长期过度容量负荷和高血压增加心脏负担，导致左室肥大及动脉硬化，影响心功能，长期高容量负荷和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活将导致体内交感神经系统的兴奋性增高，造成动脉压力增高，心律失常，心肌氧耗增加，大动脉顺应性减低。,.,干体重不达标的危害,干体重设置过低则导致血液透析中不良事件发生率增高。1.增加血管通路阻塞的风险。2.增加残余肾功能丧失的风险。3.血液透析期间与低血压相关的并发症，如伴发脑供血不足、癫痫、心功能不全和肠系膜缺血等。,.,干体重不达标的危害,准确的测定患者的干体重是评价患者血液透析效果的重要指标，而干体重不是固定不变的，受患者情绪、睡眠、饮食、排泄、营养状况、疾病、季节等因素影响随时发生变化，因此需要定期评价及调整。,.,评估干体重的方法,.,评估干体重的方法,国内外学者对于干体重的测定方法：临床评估法、下腔静脉直径测定法、同位素测定法、血浆标志物测定法、无创血容量检测法、生物电阻抗频谱分析法等。,.,评估干体重的方法,临床评估法：根据患者的症状、体征、体检和辅助检查共同设定的粗略数值。患者无不适主诉、血压正常、无水肿及体腔积液（胸水、腹水、心包积液）、无肺水肿、无肺淤血、X线片心胸比11.5提示高血容量或水负荷过多。8VCD11.5提示血容量或水负荷适中。VCD8提示低血容量或水负荷过低。体表面积(m2)=0.0061身高(cm)+0.0128体重(kg)-0.1529,.,评估干体重的方法,生物电阻抗频谱分析法：利用组织细胞对不同频率电流的阻抗不同的原理来测定细胞内液和细胞外液的容量，再将透析患者与其相对应的“同质”正常人群比较，判断患者体液情况。,.,评估干体重的方法,血浆标志物测定法：在血液透析器的动脉端采用光学照相技术测定相对血容量，实时显示血容量的变化，通过超滤率和血浆再充盈速率判断是否达到干体重。,.,干体重不达标的影响因素及干预措施,.,干体重不达标的影响因素,1.不服从医嘱：减少血液透析次数或者缩短血液透析时间是造成不能达到干体重最常见的原因。2.血液透析时间短：血液透析时间短不利于达到干体重，长时间血液透析进行缓慢连续超滤可降低血压，减少降压药物使用，可改善患者预后，逆转左心室重塑。,.,干体重不达标的影响因素,3.膳食中钠摄入过多：血液透析患者的钠盐摄入直接影响血容量。有研究表明，对于高血压和非高血压患者每天减少盐的摄入50mmol，5周后，对所有人可降低收缩压5mmHg，对于高血压患者可降低收缩压7mmHg。4.血液透析液那摄入过多：高钠血液透析可稳定血流动力学，但可造成血液透析期间高血压。,.,干体重不达标的干预措施,1.控制水、盐摄入量：限制NaCl每日摄入量小于5g，约85mmol（KDOQI指南推荐），可减少低钠对机体直接影响的同时，减少透析期间体重的增长。隔日透析时，体重增长不应该超过干体重的3%，隔2天透析时，体重增长不应该超过干体重的5%。2.降低机温：降低机温可提高肾上腺素水平，增加外周阻力和心肌收缩力。,.,干体重不达标的干预措施,3.当患者血液透析中发生低血压或疼痛性痉挛时，静脉注射高渗糖水优于盐水，因为这可以避免体内钠含量增高，以及血容量所诱导的外周阻力增加。4.合适的超滤率及血液透析治疗时间：DOPPS通过研究分析2200例血液透析患者的数据，表明较长的血液透析治疗时间和超滤率小于10ml/(h*kg)可降低患者死亡率。较低的超滤率可以通过控制血液透析期间体重增长和延长透析时间来实现的。,.,干体重不达标的干预措施,5.改变透析模式，改善患者的心血管功