神经重症营养支持护理.ppt

神经疾病患者肠内营养支持的护理,首都医科大学宣武医院神经内科ICU刘芳,术后营养不足的后果（国外）,中枢性呼吸循环衰竭，死亡率62%,多器官功能障碍或衰竭，死亡率为23%,脑损伤并发低蛋白血症的研究（2001宣武医院N-ICU）,血清白蛋白下降发生在病后12周43%的患者预后不良,宿英英.神经系统急危重症监护与治疗，179,脑损伤患者严重并发症-低蛋白血症,预示营养不足或机体处于强烈应激状态，病情危重；预示不良结局：1.血清白蛋白每下降10g/l，死亡率增加137%，并发症增加89%，住ICU时间和住院时间分别增加28%和71%。2.严重血清白蛋白下降患者（血清白蛋白4周,胃肠造口术,鼻胃肠管,高度肺吸入风险,高度肺吸入风险,是,否,空场造口,胃造口,是,否,鼻肠管,鼻胃管,是,否,根据患者情况给予风险评估,d.置管方式的选择,选择不正确,营养不良,置管频率高,导管断裂,误吸,判定喂养管的深度：从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。多插入57cm（全长为5060cm）则比较容易确认胃内水泡音。护理技术读本判定胃管固定的位置：单独使用听诊法准确率为84%，回抽胃内容物准确率50%测PH值准确率为56%最好用2种以上方法，或在x线透视下加以确认。,二、置管技术-放置鼻胃管,2011版临床营养护理指南：延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到幽门后。（B级推荐）,胃动力正常病人的使用指导：向病人解释插管过程。将引导钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。（图1）使病人处于坐位或半坐位。测定需要插入的管道长度，方法是：测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离（图2)，然后在离管道末端的同样距离处作一标记，另外再在该记号外25厘米和50厘米处分别做第二、第三标记。,鼻肠管放置的方法1,管道头部用无菌生理盐水或灭菌水湿润，以利于插管(图3)。选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入（图4）。当管道进入喉部时，将病人的头轻轻向前弯曲，要求病人尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插入，注意避免误插入气管，继续插管至第一个标记处。,通过X线透视或抽取液体测定pH值以确定管道的位置（图5-6）。管道位置确定以后，向管道内注入至少20毫升无菌生理盐水或灭菌水（图7）。,将引导钢丝撤出管道约25厘米（图8），然后继续插管至第二个标记处（图9），最后将引导钢丝完全取出。不应将管道固定于鼻部，而应将管道悬空约40厘米,再将管道固定于近耳垂部（图10）。,在胃动力正常的情况下，管道会在8-12小时内通过幽门（图11），当管道的第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。通过X线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液了（图12）。,病例分析,患者女性，脑炎癫痫持续状态，持续大剂量应用镇静剂，先后出现腹胀、肠鸣音消失，胃内残留等EN不耐受现象，但通过给予鼻肠管的留置，患者胃内残留、腹胀情况均好转,国外文献报道：用PH指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到90%。准备：润滑8Fr聚氨酯导管（导管必须带导丝和7g的重力头）取仰卧位，床头抬高30选择鼻孔测量距离，并画标注，然后先放置在胃里。再平均分几次将10ml气体分别打入胃并抽吸胃内容物，周期性排空导管直到液体出现。用PH试纸测定抽吸物的PH值，并记录。降低病人床头至0（水平位置），翻转病人直至其完全斜躺在左侧或者右侧。轻轻把管送过幽门处。RugelesS,GomezG,PorrssC,etal:Sondasdeslimentacionenteral:experienciaconlatecnicadecoiocacionconguiadepH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(ArticleinSpanish),放置鼻肠管方法2,入室前的评估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、胃肠道疾病、体重洼田氏饮水试验1级（优）能顺利一次将水饮下2级（良）分2次以上能不呛咳的咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下有呛咳5级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下,三、营养护理评估,胃肠能否工作能否安全工作（呕吐、腹胀、潴留液增加、腹泻、出血）“Ifthegutworks,useit”,置管与评估不正确,反流误吸,加重感染,胃残留增多,长期带胃管,浓度-从低到高容量-从少到多：由500ml/d10001500ml/d速度-从慢到快：由50ml/h80100ml/h,胃肠道有适应与耐受的过程,四、营养给予,a.输注原则：,b.输注方式,文献：86所医院肠内营养给予方法输注方式以重力滴注为主，占61.2%泵输注仅占总体比例30.7%仍有8.1%病人的肠内营养还是以推注方式给予,泵推注比例最高为ICU重力滴注比例最高为外科,肠内营养泵输注的优势,可以精确控制肠内营养液的输注可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性，同时有利于血糖的控制,最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替BankheadR,BoullataJ,BrantleyS,etal.EnteralnutritionpracticerecommendationsJ.JPEN,2009,33(2):122-167.,X,N=100例PEG患者,ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9,输注泵显著降低肠内营养并发症,c.给予注意事项,1.脑损伤患者热量选择（D级推荐）急性应激期患者：2025kcal/kg/d轻症卧床患者：2025kcal/kg/d轻症非卧床患者：2535kcal/kg/d,2.给予前抽吸胃内容物：100ml，加用胃复安、红霉素等胃动力药（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）3.给予营养过程中，每4h喂水/次，给予前一定监测胃残留液。,4.标识清晰、妥善固定,口服与静脉上下分开鼻饲时全部应用营养泵营养制剂上有标识,选择适宜的方法进行固定,给予不正确,误入静脉,热量失衡,给药错误,胃潴留,加重胃肠道并发症,五、营养监测,胃潴留,误吸消化道出血腹泻便秘,并发症,定义监测方法,意识,安全管理行为护士执行度,a.胃潴留监测,胃肠神经,1.胃肠周围神经支配:内在神经外来神经系统-支配胃肠的传出N交感-抑制；副交感-促进-感受胃肠传入N,2.胃肠中枢调控中枢神经系统：共同协调胃肠运动,延髓、脊髓、下丘脑病变；癫痫持续状态应用大量镇静药；高血糖患者，抑制胃排空速度。,MG或GBS患者,重症神经疾病患者为何会出现胃潴留？,胃肠动力功能障碍,胃轻瘫、食管返流、动力性肠梗阻,导致,引起,误吸、肺炎、肺损伤,胃潴留是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀、反酸嗳气，呕吐胆汁及食物。凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上,鼻胃管胃内残留量200ml，胃造口喂养为100ml者，表示有胃潴留存在。胃潴留量目前是判断胃动力不足的指标通常每6小时监测胃残留量胃内残留量200ml，维持原速度胃内残留量100ml，增加输注速度20ml/h胃内残留量200ml，暂停输注或降低输注速度,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,（1）定义,胃潴留250ml时应用胃动力药物，500ml时暂停肠内养。并对患者胃肠道耐受性进行再评价（ASPEN推荐）,12PM检查GRV500ml停止鼻饲直至下次监测GRV0AM检查GRV500ml停止鼻饲，通知医生6AM检查GRV在100500ml之间给予5小时，停1个小时,每6h监测胃内残留（GRV）,如出现异常，应按照24h方案进行喂养。,（2）监测方法,根据神经科患者的特点：持续管道泵入喂养5001500ml/qd，持续812h持续泵入时，每2h4h抽吸胃内残留物1次胃内残留物100ml，暂停或推迟2h喂养导致胃潴留的原因：可能为narcotics或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。,根据患者疾病特点定时监测：何时给予？,给药前、喂水前、给予营养液前、外出检查或转运前、血糖增高时、病情发生变化时均需要监测/q4h抽吸,N-ICU胃潴留监测点,给予残留液抽吸时，残留液是弃去还是推回？文献报道：正常人胃液分泌量为79L/日，绝大部分在小肠吸收，只有350ml在结肠吸收，大便吸收占150g。生理情况下，胃潴留液10100ml是正常的，胃残留量（GRV）的标准为50500ml。监测的胃内残留量只要150mg）：糖尿病、胃瘫,轻度肺吸入风险,高度肺吸入风险,（3）如何进行误吸风险的监测,中度肺吸入风险,高度肺吸入风险,护理监测SU率为49.6%（2006年N-ICU）,消化道出血,神内ICU重症EN患者，给予针对性处理,胃残留量100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药（C级推荐），或暂停喂养，超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠或肠外营养（D级推荐）,宿英英，黄旭生，彭斌，等.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识.中华神经科杂志，2009，42（11）：790,血性胃内容物监测,胃残留液监测,100ml，暂停喂养，必要时给予PN（D级推荐）,应激性溃疡出血,胃动力不全,定义：由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d，粪便量200g/d,其中水份粪便总量的85%。,腹泻,肠内营养相关性腹泻的诊断标准应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转。,疾病的相关因素：吸收障碍：低蛋白血症可引起吸收不良性腹泻。感染：肠道大多数感染均会引起腹泻。糖尿病：由于肠壁显著增厚、管腔变窄导致营养物吸收不良。文献8%22%糖尿病患者易腹泻。,药物原因抗生素相关性腹泻：常见的直接引起腹泻的抗生素有头孢类、氨苄青霉素、阿莫西林、克林霉素等。抗生素相关性腹泻严重时会出现难辨梭状芽孢杆菌和假膜性肠炎。,肠内营养液配方营养液的温度、渗透压、脂肪含量、乳糖非耐受性、输液速度与部位、蛋白来源等肠内营养液应用过程中细菌污染,腹泻,输注速度过快,使用营养泵从50ml/h,匀速泵至80100ml/h,污染,管饲物品不洁净,管道未定时冲洗，营养液悬挂、开盖时间过久,营养液配方,不耐受乳糖、膳食纤维不足、脂肪吸收不良渗透压过高,抗生素应用,菌群失调，便球杆比倒置或真菌,万迅或抗真菌药物应用,处理方法,处理方法,便秘,（D级推荐）水分摄入不足补充水分膳食纤维不足添加膳食纤维或改为含膳食纤维营养配方活动量不够增加床下或床上活动必要时予以通便药物或低压灌肠,ICU护理措施人工协助患者排便应用吸痰管插入患者