医院管理评价指南(试行)-复旦大学附属上海市第五人民医院

医院管理评价指南（试行）（征求意见稿）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，指导医院坚持正确的办院宗旨和方向，以社会效益为最高准则，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，制定本指南。医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督。一、医院管理认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，保障医院正常执业活动，确保医疗质量与安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院科学管理水平的提高和良性发展。评价指标（一）依法执业考核内容1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、医院应建立健全各项规章制度和岗位责任制。3、医院应当提供与其功能任务相适应的医疗服务。4、医院应当按照诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。6、医院专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。 （二）组织机构和管理 考核内容1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，并合理、高效。2、医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。3、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。4、医院建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。5、医院应当制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。（三）人力资源管理考核内容1、人力资源配备应合理并满足需要。2、医院各管理部门负责人应当接受相应管理和法律知识培训。3、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。4、护理人员的数量合理，满足护理工作需要（综合考虑收治病人的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。5、聘用的三级医师结构应合理。6、重点专科的学科建设和人才培养、结构情况。7、医技人员的学历和专业技术职务。8、学科带头人的专业技术水平。9、岗位职务聘用情况。（四）医疗、医技、药事和护理管理考核内容1、应建立健全医疗质量、药事、感染控制、输血等管理组织、制度并认真落实。2、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。3、制定防范、处理医疗事故的预案并组织实施。4、医院应当建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。5、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。（五）应急管理考核内容1、制定突发公共卫生事件应急预案并组织演练。2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。3、能够及时、妥善处理医院内部突发事件。（六）信息系统考核内容1、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、绩效的信息。2、信息系统应满足医院管理和临床工作需要。3、医院信息系统（HIS）应符合医院信息系统基本功能规范的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。4、信息系统运行稳定、安全。（七）财务管理考核内容1、执行国家医疗服务收费政策。2、实行医疗服务收费项目、价格公示制度，增加收费透明度。3、加强医院成本核算，降低运行成本。（八）设备和后勤保障管理考核内容1、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。2、建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。3、加强大中型医疗设备合理应用情况分析。4、后勤保障满足临床护理工作需要。向住院患者提供治疗饮食，其质量、种类能够满足患者治疗需要。5、职工对医疗器械、设备维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。二、医疗质量管理与持续改进医疗质量是医院管理的核心，医院应建立医疗质量管理体系。要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术规范、操作规程、质量标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。评价指标（一）建立健全院、科二级质量管理组织考核内容1、医院应当建立医疗质量管理组织，健全机制，分工明确、责任到人，奖惩分明，实行责任追究制。2、医疗质量管理组织（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）认真履行相应职责。3、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。4、医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。5、科室主任全面负责本科室医疗质量管理。（二）实施全程医疗质量管理与持续改进考核内容1、医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。2、医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等，有效控制、防范医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。3、应当加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4、牢固树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。5、通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。（三）新技术、新项目管理考核内容1、开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。2、医院应当建立新技术、新项目管理制度，开展新技术、新项目必须经过伦理委员会和质量管理委员会的论证，并有保证医疗质量和医疗安全的有效措施。3、医院开展与临床科研有关的新技术、新项目，应当充分尊重患者的知情权和选择权，严禁向患者收取相关费用。4、医院应当具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。5、医院应当积极探索临床诊疗新技术，但严禁应用不成熟、风险较大、疗效不确切、行业内有争议的项目。（四）主要专业部门质量管理与持续改进1、非手术科室质量管理与持续改进考核内容诊断、治疗方面的质量，包括：诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性，检查与处理的适宜性、用药的合理性、急危重症的救治能力。重点考核卫生行政部门规定的单病种病例和内科前五位住院病种。2、手术科室质量管理与持续改进考核内容（1）诊断、治疗方面的质量，包括：诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性，检查与处理的适宜性、用药的合理性、急危重症的救治能力。（2）实行手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度。（3）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式与麻醉选择、抗菌药物预防性应用等。（4）围手术期管理的关键环节：术前：诊断、手术适应证、术式选择、患者准备、手术和麻醉同意书等；术中：手术查对、意外处理以及术中改变术式的告知等；术后：术前诊断与病理诊断相符性、并发症预防、早期发现、及时处理等。（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序、术前麻醉准备、麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访等。（6）择期手术患者术前平均住院日（不应超过3天）。（7）重点考核卫生行政部门规定的单病种病例和外科前五位住院病种。3、门诊工作质量管理与持续改进考核内容（1）建立合理的门诊诊疗流程，提高门诊确诊能力，做到合理检查、合理治疗。（2）门诊医疗文书书写规范。（3）医院依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，保证门诊诊疗质量。4、急诊质量管理与持续改进考核内容（1）应当加强对急诊工作的管理、评价、指导、协调与监督。（2）落实首诊负责制、交接班制度、抢救制度等急诊工作制度。（3）急诊专业人员配备合理，值班医师应当是能胜任急诊工作的本院医师，急诊抢救工作必须由本专业上级医师主持。（4）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。（5）建立“急诊快速通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。（6）急诊留观时间平均不应超过72小时。5、重症监护病房质量管理与持续改进考核内容（1）重症监护病房的设置和人力资源配置应当保证临床工作需要，重点考核专业技术人员的业务水平。（2）重症监护病房的设备、设施能够保证临床工作需要。（3）坚持危重抢救病人交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位。（4）严格执行患者入、出重症监护病房标准。6、传染病管理（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和操作规范，建立健全相应的组织机构和规章制度，有效防止传染病的医源性感染和医院感染。（2）有承担传染病疫情报告的专门部门或人员，并按照规定进行传染病疫情的报告；具备网络直报条件的医院能够按照规定进行网络直报。（3）感染性疾病科建设符合有关规定，能有效防止传染病的传播。（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。7、护理质量管理与持续改进考核内容（1）医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。（2）制定并落实护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。（3）制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（4）保证临床一线的护士配备，按照护理岗位的工作任务和所需业务技术水平，合理配置护士。（5）临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察病人病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障病人安全和护理工作质量。（6）保证对危重症病人的护理质量。（7）制定并实施护理差错报告和管理制度。（8）制定并实施护士的在职培训计划。8、临床检验质量管理与持续改进考核内容（1）贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。（2）临床检验满足临床需要，并能提供24小时急诊检验项目服务。（3）临床检验实验室集中设置，资源共享。（4）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。（5）落实质量评价与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。（6）遵守设备操作规程、定期校准、及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。（7）按照规定及时出具规范的检验报告。（8）患者、医师与护理人员对检验科服务满意。9、病理质量管理与持续改进考核内容（1）建立并执行标本核对制度。（2）冰冻切片与石蜡切片有较高的诊断符合率。（3）病理报告及时、规范、准确，有审核制度，能够满足临床工作需要。（4）病理切片、蜡块保存符合规定。（5）患者、医师与护理人员对病理科服务满意。10、医学影像质量管理与持续改进考核内容（1）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查项目服务。（2）环境保护与个人防护达到标准。（3）执行操作规程，实行科学的质量控制标准，开展临床随访,定期进行质量评价。（4）各类医学影像资料质量符合临床工作要求，医学影像诊断报告书写规范。（5）落实报告签发制度，按规定出具报告。（6）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。11、药事质量管理与持续改进考核内容（1）贯彻落实医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定。（2）药学部门布局和设施能为患者提供安全、及时、人性化的服务。（3）执行临床药物遴选、处方审核、临床药师参与查房、会诊等制度。（4）药学专业技术人员参与临床合理用药的指导、评价和监督，指导医师开展药物不良反应监测和报告。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。（5）毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管制度的落实情况。（6）药品供应满足临床需要。（7）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。12、输血质量管理与持续改进考核内容（1）落实献血法和临床输血管理办法、临床输血技术规范。（2）具备为临床提供24小时供血服务的能力。（3）输血技术操作规程、质量考核和质量管理信息反馈情况。（4）掌握输血适应证和开展成分输血、自体输血情况。（5）临床用血申请、登记制度和用血报批手续以及输血前检验和核对制度的执行情况。（6）建立控制输血感染的方案以及监测、管理制度；输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度的执行情况。医院擅自采血的，复核评审结论为不合格。13、医院感染质量管理与持续改进考核内容（1）医院有健全的医院感染管理组织，责任明确。（2）根据国家有关的法规、规章和规范，制订并落实医院感染管理的各项规章制度和工作规程。（3）医院感染的重点部门，包括：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等，布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。（4）医务人员实施正确的无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。对按照规定可以重复使用的医疗器械进行严格的消毒或者灭菌。（5）抗菌药物合理使用情况及耐药菌株监测和控制情况。（6）医院感染的检测和报告制度落实情况。14、病案质量管理与持续改进考核内容（1）贯彻落实病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定等有关规定。（2）医疗文书书写规范、及时、准确。（3）建立病历环节质量控制、病历质量监管、评价、反馈制度，提高甲级病历率。（4）建立病案管理制度并组织落实。三、医疗安全医院应采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故所造成的人身损害。评价指标（一）医疗服务安全考核内容1、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。3、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。4、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。5、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。6、有保护医务人员职业安全的措施。（二）设备、设施安全考核内容1、医院的建筑应当符合综合医院建筑设计规范。2、医院设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。3、消防通道畅通无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时应有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。4、医院应具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等部门的用电需要。5、医疗废物及污水处理符合有关规定。（三）危险物品及要害部门安全考核内容1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。2、有处理放射事故等意外事件的预案。3、加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。四、医院服务医院服务要坚持“以病人为中心”，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。医院服务要做到服务形式多样化和规范化、服务流程合理、便捷，并不断改进。尊重和维护患者的合法权益，满足患者的医疗服务需求。评价指标（一）维护患者合法权益考核内容1、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同需求。2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。3、适时发布有关医疗服务信息。4、及时、妥善处理和反馈患者的投诉。5、尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。（二）服务行为和医德医风考核内容1、贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。2、有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。3、建立并落实医患沟通制度。4、因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费等现象。5、医院财务收支由财务部门统一管理，内部科室无与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，无小金库。6、按照国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品按照合同采购，合理使用。7、不使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。8、临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行相关的检验、检查不得向患者收取费用。9、无索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益的情况。10、无索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等情况。11、不通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。12、严禁推诿、拒诊患者。13、社会对医疗服务比较满意。（三）服务流程考核内容1、门诊应当提供就诊咨询和便民服务。2、标识规范、清楚、醒目。3、入院与出院、诊断与治疗、手术与非手术治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。4、服务环境和设施舒适、温馨，并能满足患者不同层次医疗服务需求。5、优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。6、采取有效措施，提高辅助检查科室工作效率，缩短出具检验检查报告时间。 7、会诊医师按规定及时到位。8、费用结算方式便捷。9、有医疗服务价格公示、医药费用查询和出院结算清单的制度并认真落实。五、医疗技术服务水平医院的医疗技术服务水平应与其功能和任务相适应，在本区域内处于领先地位，能接受下级医院的转诊，有效诊疗疑难和急危重症，有较强的诊疗技术创新能力和较高的临床科研水平，人才结构合理，重点学科优势突出。评价指标技术水平考核内容重点考核疑难、急危重症的诊断能力和救治水平；入院诊断和出院诊断符合率、临床诊断和病理诊断符合率、术前和术后诊断符合率；入院3日确诊率、抢救成功率、治愈好转率；甲级病案率。1、近3年独立完成高水平诊疗项目的种类和数量。2、近3年独立开展的新诊疗技术、项目。3、指导、帮助其他医疗机构解决疑难、急危重症，提高诊疗水平。4、接受其他医疗机构转诊患者的数量、病种。5、入、出院诊断符合率和急危重症的抢救成功率。6、同一病例同一疾病七日内再住院率。7、与同级医院相比，单病种的平均住院日、医疗费用等各项指标较低。8、CT、MRI检查的阳性率（无CT、MRI的医院，此项指标不做要求）。9、承担卫生行政部门委托的对本区域其他医疗机构的质量监控、评价任务。10、对新发疾病能及时作出反应，采取有效诊疗措施。11、诊疗水平（某专业领域或整体水平）在国内先进、领先。12、有能力追踪国际先进诊疗水平。六、医院绩效医院应当遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务。加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。评价指标（一）社会效益考核内容1、在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。2、完成政府指令性任务，参加政府组织的社会公益性活动。3、完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等任务。4、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。5、积极开展健康教育、科普宣传，普及防