胸腰椎骨折诊疗规范

胸腰椎骨折诊疗规范意见初稿常德市第一中医院脊柱科 周明一、疾病诊断1、诊断标准（1）病史：外伤史。（2）体检有明确体征：胸腰背部疼痛、活动受限、伴或不伴神经损伤。（3）辅助检查：X线、CT（三维）、MRI、骨密度。2、诊断1、病名：胸腰椎骨折2、中医辨证分型；早期血瘀气滞型，中期血瘀痹阻型，后期肝肾亏虚型。如：胸腰椎骨折骨折(早期气血瘀阻型)。3、西医分型：(压缩性骨折型、爆裂性骨折型、安全带骨折型（chance骨折）、骨折脱位型)；如：胸腰椎压缩性骨折。 二、治疗方案1、保守治疗：（1）适应症：各类稳定性脊柱胸腰段骨折；程度较轻的不稳定骨折不伴有神经损伤者；X线拍片、CT平扫显示椎体高度丢失1/3，椎管内骨块占位小于30%者；老年性椎体压缩性骨折者。（2）复位方法：、过伸牵引下体位复位：患者俯卧硬板床，双手过肩紧握牵引床，两助手站床尾，向上牵引患者双下肢，直至胸腹部离开床面，使脊柱过伸，整复者手掌按压伤椎棘突，使得患者身躯处于过伸位，以利复位。、垫枕法:牵引复位之后，患者仰卧硬板床，伤椎为中心下垫软枕，从5cm开始每日增高1-2cm，至15cm，逐渐加厚，使脊柱过伸，伤椎复位。此法也适用于高龄体质较差者同时不能耐受过伸牵引下体味复位者。（3）：复位后锻炼：、五点支撑法：患者仰卧在木板床上，用头部、双肘及足跟五点支撑起全身，背部尽力腾空后伸。伤后7-10日可采用此法。 、三点支撑法：在五点支撑法的基础上发展起来，患者双臂置于胸前，用头部、双足支撑用力，使全身腾空后伸。伤后2周可采用此法。 、飞燕点水法：患者俯卧上肢后伸，小腿与踝部垫一枕头，使头部和肩部尽量后仰，同时下肢尽量绷直后伸，全身翘起，仅让腹部着床，呈一弧形，俗称“两头翘”。此法要求较高，多在前两种方法锻炼一段时间后再采用。（4）、后期治疗方法及注意事项：配合本科室专用中药局部外熏洗；理疗等促进局部损伤经络的修复；活血、消肿、促进骨折愈合、止痛等药物对症治疗（如血栓通、七叶皂苷钠、复方骨肽、双氯芬酸钠等）绝对卧床休息三个月；三个月后在胸腰段支具保护下下床活动。2.手术治疗：包括椎体成形术、后路手术、前路手术（一）经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术（PVP/PKP）：适用于高龄、体质较差、椎体压缩不严重、骨质疏松症者。患者术后可以1周内下床活动。此法具有切开少，创伤少，时间短，费用少，恢复快，安全的特点，将成为老年骨质疏松骨折的首选治疗。（二）前路/后路手术： 其手术指征目前有几种观点：1、 胸腰椎损伤分型及评分系统（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score ，TLICS)。具体标准是：(1)骨折的形态表现：压缩性骨折1分；爆裂性骨折2分；旋转型骨折3分；牵张性骨折4分。若有重复，取最高分。(2)椎体后方韧带复合结构的完整性：完整者0分；不完全断裂者2分；完全断裂者3分。(3)病人的神经功能状态：无神经损害者0分；不完全损伤者或马尾综合症者2分；完全性脊髓损伤者3分。各项分值相加即为TLISS总评分，该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗，小于或等于3分者考虑非手术治疗，4分者可选择手术或非手术治疗。2、 存在以下2点中任何一点均有手术指征：1、是否合并有椎管受压并伴有脊髓或神经损伤。若合并有脊髓损伤应判明脊髓损伤的程度，是完全性损害还是非完全性。2、是否存在不稳定。脊柱骨折的不稳定性的概念尚有歧义。目前较为通用的胸腰椎骨折不稳定性的标准为任何双柱损伤的骨折均为不稳定性骨折。3、 脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system）较受关注。Parker等19依椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度等三方面进行打分评定,每项各打3分,最低为3分,最高为9分。36分可单独行后路手术， 7分行单独前路手术。Vaccaro等14认为，影响胸腰椎骨折手术入路选择最重要的两个因素是TLICS三大因素中的椎体后方韧带复合结构的完整性及神经系统功能状态。其基本原则是：对有不完全神经功能损伤且影像学检查证实压迫来自椎管前方者，通常需要前路减压；对有椎体后方韧带复合结构破坏者，通常需要后路手术；对两种损伤均存在者通常需要前后路联合。 手术治疗的任务主要包括:(1)恢复椎体的高度、序列与曲度（复位、矫形）。(2)解除神经压迫（减压）。(3)重建脊柱稳定性（固定、融合）。 （3） 后路手术（参考脊柱外科学中改良Dick固定器手术章节）：1、 适应症：、参考上面手术指征内容。、T8-S1各种不稳定性骨折脱位合并截瘫者。最多用于爆裂性骨折或者伴后柱损伤者，同时需行椎板切除或者后外侧入路减压手术者。2、 禁忌症：损伤已超过2周以上或者陈旧性脱位者。3、术后注意事项：、术后卧床休息一个月，功能锻炼；、在支具保护下下床活动；、根据X线结果取除外固定时间（10-12个月）；、术后12-14天出院，术后1、2、3、6、12个月来院复查。、抗炎、改善循环、促进骨折愈合对症治疗，中药三期辩证治疗。（4） 前路手术（参考脊柱外科学中胸腰椎前路手术章节）1、 适应症：、参考上面手术指征内容。、胸腰椎骨折脱位伴不完全性瘫痪，确证在硬脊膜前方有压迫存在，为前路手术绝对禁忌症。就骨折类型来说，最适应于爆裂性骨折及屈曲压缩性骨折。、脱位已超过2-3周，后路手术难以复位；若伴不完全截瘫需行减压术者。术后注意事项：、监测生命体征及伤口引流情况，术后48小时拔出引流管，不必要时输血；、常规应用抗生素5-7天；禁食2天，静脉补液，处理可能发生的肠胀气；、鼓励深呼吸与咳嗽，及时处理胸部合并症。、卧硬板床，可适当抬高床头，以利呼吸与引流，不宜采取半卧位，避免脊柱前屈；后柱完整者可在术后2周内坐起，后柱损伤者建议卧床2个月。术后12-14天出院，于出院前、术后3、6、12个月各复查一次X片。、抗炎、改善循环、促进骨折愈合对症治疗，中药三期辩证治疗。三、内治药物：所有骨折患者均按骨折三期辩证施治 初期活血化瘀、消肿止痛（桃红四物汤加减、独圣活血片）。中期接骨续筋为主，辅以和营止痛，舒筋活络（续骨活血汤）或骨康胶囊，每日三次，每次三粒。后期补养肝肾、气血、强壮筋骨（补肾壮筋汤）。四、功能恢复1、非手术早期：以肌肉舒缩活动为主；中期：继续肌肉舒缩活动，加强腰背肌功能锻炼；配合中药熏洗患处，中药离子导入，结合中医推拿手法按摩患处。后期：加强腰背肌功能锻炼为重点。在支具保护下下床活动，继续配合中药熏洗患处，中药离子导入，结合中医推拿手法按摩患处。2、手术术后即开始患肢肌肉主动功能锻炼，行腰背肌功能锻炼，在支具保护下下床活动。五、疗效判定：1、痊愈：骨折完全愈合，无胸腰背部活动受限，无软组织肿胀，活动时无疼痛。2、尚可：骨折愈合，胸腰背部活动轻微受限，活动时轻微疼痛。3、未愈：骨折延迟愈合或不愈合。附方：桃红四物汤：桃 仁10g 川 芎6g 当 归10g 赤 芍10g生 地10g 红 花6g 丹 皮10g 香 附10g延胡索10g肿胀明显加茯苓、木通；疼痛明显加乳香、没药。续