2 脑血管病的诊断与治疗.ppt

脑血管病的诊断与治疗,急性脑血管病常见类型,脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死(包括脑血栓形成)短暂性脑缺血发作(TIA,称为小卒中),脑出血,脑出血,高血压高脂血症糖尿病脑血管畸形其他,病因,脑出血,易患因素,不良生活习惯高血压过分疲劳，排便用力，运动不良情绪,脑出血易发生的部位,大脑基底节（包括外囊和丘脑）70%桥脑出血10%脑叶出血（额叶、颞叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发）10%脑室出血,脑出血,起病急，发展快，数十分钟到数小时达到高峰。意识不清，鼾声大作，呕吐大小便失禁，半身不遂头痛较剧眼底出血而视物不清CT检查有高密度出血阴影脑出血的程度与出血部位和出血量有很大关系。,临床表现,常见部位的脑出血的表现,壳核内囊部出血出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲、失语。颞叶出血出血一侧头痛较剧，颈强直。也可出现偏瘫，失语。,常见部位的脑出血的表现,桥脑出血,脑室出血,深昏迷/瞳孔极度缩小/呼吸衰竭,若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧(40以上)，多汗，消化道出血(吐咖啡色物、排柏油便)，死亡率高,常见部位的脑出血的表现,小脑出血以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状早期壳核内囊部出血出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退神志清醒，不久即进入昏迷小脑出血不出现半身不遂。,脑出血的急救原则,管理血压,管理脑压,处理合并症,脑出血的急救原则,管理血压,降压处理：收缩压200mmHg，舒张压120mmHg可用小量利血平治疗或硫酸镁10毫升深部肌肉注射神志清楚的给予口服心痛定血压应控制在180/100mmHg以下,脑出血的急救原则,管理脑压,脱水降颅压治疗：脑出血可造成高颅内压增高，甚至引起脑疝等不良后果。所以，必要时用脱水剂。（1）甘露醇（2）利尿剂（速尿）（3）甘油果糖（脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功能不全的患者）,脑出血的急救原则,管理脑压,根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。,脑出血的急救原则,管理脑压,临床症状较轻可暂不用脱水剂。有意识障碍者予20%甘露醇250毫升，静脉滴注，6小时1次，根据动态改变调整用量若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，应给予20%甘露醇250毫升并应加用地塞米松1020毫克静脉滴注，每日12次，以上两药可同时或交替应用。,脑出血的急救原则,管理脑压,如有剧烈头痛或呕吐，可试给50%葡萄糖60毫升静脉注射，并密切观察用药效应。若症状改善，说明确有颅内压增高。如果头痛、呕吐等症状未减轻，可能是蛛网膜下腔出血刺激所致，宜用止痛或镇静剂。对此类病人，一般主张暂时不用甘露醇，以免干扰颅内高压的稳定性。,脑出血的急救原则,管理脑压,注意事项脱水剂一般应用57天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。,脑出血的急救原则,处理并发症,心血管并发症,心血管并发症,心血管并发症,神经系统并发症,消化道出血心血管并发症心律失常/急性心肌梗死/高血压神经系统并发症癫痫/器质性或继发性精神障碍,脑出血的并发症处理,神经系统并发症,消化道出血的防治重点是保护胃黏膜，降低和中和胃酸：纠正供氧不足维持水、电解质、酸碱平衡营养支持止血剂：安络血、立止血等，也可用冰水100200ml加去甲肾上腺素48mg胃内灌注止血药的应用，仍有争议，大部分学者认为没有意义常用止血敏、抗纤溶芳酸、维生素K。止血药用量不可过大，种类不宜多。,消化道出血,脑出血的并发症处理,神经系统并发症,防治肺部感染和褥疮尤其是脑出血昏迷的病人，早期给予抗生素预防肺部感染，定时翻身防止褥疮，活动肢体防止关节僵硬。,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH。此外，临床还可见因脑实质内、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性SAH；也有外伤性SAH。SAH约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。,脑梗死,脑梗死,脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。,脑梗死,脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死,脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死,脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死,分为,脑梗死,脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死,脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死,脑血栓形成脑血栓形成，是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。,脑梗死,脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死,脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死,脑栓塞脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑梗死的15%-20%。,脑梗死,脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死,脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死,腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称腔隙性脑梗死。,脑梗死,易发生的部位,脑叶梗死、基底节区梗死脑干梗死小脑梗死,一过性脑缺血发作,一过性脑缺血发作,短暂脑缺血发作(transcientischemicattacks.TIA)是颈动脉或椎基底动脉系统的短暂性血液供应不足，临床表现为突然发病的、几分钟至几小时的局灶性神经功能缺失，多在24h以内完全恢复，但可有反复的发作。,针灸治疗,主要内容,一、概述二、目前疗法及效果三、恢复的方法、手段四、针灸治疗五、针灸治疗中风的机理六、如何评估急性脑中风患者的病情与预后,一、概述,中风、急性脑血管病、脑卒中（发病率、患病率、死亡率、致残率、复发率)五高！(219/10万719/10万116/10万80%41%）我国：死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600700万，死亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知感觉障碍等。治疗费100亿/年，城市9000元/人。美国：1986年估计有50万人发病，14.78万人死亡，存活者需长期医疗照顾202万人。英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%脑梗，40%反复发生，10%患者1月内死亡。个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担！,二、目前疗法及效果,中风的治疗方法在我国有200余种之多，但是疗效有限，主要有光量子、自体血、体外反搏、针灸、蛇毒、中医药中风偏瘫能恢复吗？功能永久性缺失的悲观论点统治了多个世纪。CNS无法再生严格的功能定位研究的热潮,临床和实验证实脑损伤后功能可以恢复临床观察病人自己可以恢复。客观试验1824年FlourensP发现人CNS损伤后能恢复；1917年Sherrington证明摘除猴皮质运动区，运动功能能够恢复；1933年Gardner发现大脑切除520g，人可走路，生活自理；1955年GleesP证实半球切除后的患者能恢复工作。,脑可塑性CNS损伤后功能恢复的主要理论,上世纪30年代BetheA首先提出指生命机体适应发生了变化的环境和应付生活中危险的能力中枢N系统在受到打击后重新组织保持适当的功能，不是再生而是功能重新组织,60年代Luria完善脑损伤后残留部功能重组以新的方式完成已丧失了的功能强调特定的康复训练是必须的(再训练理论),脑可塑性指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。,广义将所有的学习都认为是脑有可塑性的表现，因为通过学习和训练，脑可以完成原先不能完成的功能。狭义脑必须有重新获得功能的形态学基础才是可塑性的表现,功能重组脑可塑性的基础,其主要方式为以下几种：轴突侧支长芽靠近损伤区的轴突向侧方发芽伸出分支支配损伤区CNS的细胞不能再生，但是轴突、树突、突触连结可以再生,潜伏通路和突触启用已存在但未发生作用的通路在主通路失效时发挥作用，突触的效率提高病灶周围组织代偿1950年，猴实验中证实对侧半球代偿儿童失语可转移至右侧；半球损害由对侧代偿由功能不同的系统代偿先天盲人（感觉取代研究）,三、恢复的方法、手段,理由：a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要询证医学研究认为治疗中风有效的几种手段：,功能恢复训练是利用CNS可塑性促进功能重组的必要条件！,急性期溶栓治疗中风单元康复治疗高压氧,四、针灸治疗,（一）中医辨证分型（二）病理转归（三）治疗原则（四）取穴（五）方义（六）操作方法现场演示,四、针灸治疗,（一）中医辨证分型：中经络：络脉空虚，风邪入中肝肾阴虚，风阳上扰痰热腑实，风痰上扰中脏腑：闭证脱证,四、针灸治疗,肝风内动挟痰热五志过极阳化风动气血冲逆蒙闭清窍痹阻经脉-失语、瘫痪痰火冲逆挟瘀血,所以说，中风病最根本的病理变化是气血运行不畅，经脉闭阻。,（二）病理转归：,四、针灸治疗,醒神开窍疏通经络,（三）治疗原则：,四、针灸治疗,主穴：内关泻风府泻三阴交补辅穴：意识障碍：人中。失语及吞咽障碍：哑门风池上廉泉。口眼歪斜：地仓透颊车颧。上肢瘫：下极泉尺泽少海臂中手三里合谷上八邪。下肢瘫：委中三阴交阳陵泉太溪丘墟透照海。二便障碍：肾俞膀胱俞次髎中极。肩腕踝综合征：阳池透大陵（直刺）、阳溪透阳池（横刺）、神门透大陵（横刺），丘墟透照海。,（四）取穴：,四、针灸治疗,（五）方义：内关穴性：清包络，疏三焦，宁神和胃，宽胸理气。内关为八脉交会穴之一，通于阴维，属厥阴心包经之络穴，有养心安神，疏通气血之功。风府穴性：祛风邪，利机关，清神志，泄气火。督脉上行入脑，故泻风府可以调督脉，开窍健脑宁神。三阴交穴性：补脾土，助运化，通气滞，疏下焦，调血室精宫，祛经络风湿。三阴交是脾经，肝经，肾经的交会穴。有补肾滋阴、生髓的功能，髓主精，精生髓，脑为髓海，髓海有余则可以促进大脑生理功能的恢复。（六）操作方法：现场演示,五、针灸治疗中风的机理,1.改善血液流变学状态。血液流变学异常是中风的病因之一，因此改善血液流变学状态对于保证微循环的正常运行，维持物质代谢、能量代谢平衡，促进神经细胞的功能恢复具有重大意义；2.增加脑血流量，促进动脉侧枝循环的建立；3.改善脑电活动、改善脑水肿、降低自由基水平，加快脑出血的吸收；4促进神经细胞再生。,六、如何评估急性脑中风患者的病情与预后,1.根据CT或MRI进行定性、定位、定量的诊断与预后评估2.根据生命体征及有关临床变化对脑中风病情及预后评估3.根据实验室辅助检查对脑中风病情及预后的评估4.根据并发症的多少与严重程度来评估病情与预后,1.根据CT或MRI进行定性、定位、定量的诊断与预后评估,一般说出血重于缺血，脑干损害重于脑叶损害，占位效应明显者重于不明显者，脑组织受损出血量大于50ml以上较难存活。,2.根据生命体征及有关临床变化对脑中风病情及预后评估,2.1体温：持续高温预后不良，尤其是中枢性高热者。2.2脉搏：洪大伴昏迷病情重，当洪大变细速则病加重。2.3呼吸：快慢不均匀或浅弱、点头呼吸揭示病危，可能发生脑疝，若呼吸急促提示心肺功能衰竭。2.4血压：持续升高为病情重，若由高突然下降揭示病危。2.5眼征：眼球固定，对光反射迟钝或消失，瞳孔大小不等或极小或扩大均提示病情危重。2.6意识：从清到昏，或从浅昏到深昏均提示病情加重。2.7抽搐：反复抽搐提示病情重而且会加重脑缺氧。2.8舌苔：黄腻不化伴深昏迷者预后不佳。2.9尿量：出现少尿、无尿提示肾功能衰竭。,3.根据实验室辅助检查对脑中风病情及预后的评估,3.1血气分析：若低血氧分压、酸碱失衡提示病情严重。3.2血电解质：当电解质失衡，尤其出现低钾、低钠、低氯血症提示病情严重。3.3血白分：外周白细胞升高伴粒细胞升高提示病情重，越高越重，当脑出血超早期即出现很高则预后不佳。3.4血糖：除糖尿病外，血糖越高提示病情越重，预后差。3.5ECG：出现严重心律失常、严重心肌缺血或出现心肌梗塞性改变提示病情严重，若伴心肌酶