护理文书书写规范最新版

护理文书书写规范与管理规定,.,一、护理文书管理制度二、护理文书书写基本要求三、护理文书书写内容及相关要求,.,一、护理文书管理制度,1、护理文书是医疗文件中的一个重要组成部分。根据卫生部病历书写规范（2010年版）等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。,.,一、护理文书管理制度,2、归档护理文书包括：体温单、医嘱单（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录。各医疗机构可以根据医院相关专科实际需要，设定单项检测记录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求观察的观察记录。单项检测记录属于护理记录，单项检测记录单项纳入护理文书管理。,.,一、护理文书管理制度,3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。各医疗机构可以根据医院相关专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。,.,一、护理文书管理制度,4、病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交代的事宜及患者病情交班的索引，交班本上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有较详细记录。所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑侵权责任法、医疗事故处理条例等法律法规的基础上结合本科室实际决定。,.,一、护理文书管理制度,5、各级医疗机构要结合本单位实际，确定本单位护理文书种类，设计护理文书样式，并按照分级管理的原则，将本医疗机构所有执行的护理文书（含归档与非归档）报卫生行政部门审核备案。省部直医疗机构及三级医院护理文书报省卫生厅审核备案，市州三级医院同时报市州卫生局备案，二级医院护理文书报市州卫生局审核备案。,.,一、护理文书管理制度,6、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按照住院病历排列顺便排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或者遗失。7、病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。,.,一、护理文书管理制度,8、根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时，按医院相关规定执行,.,一、护理文书管理制度,9、患者出院或者死亡后，护理文书按照出院病历顺序整理，由病案室统一保管。10、印有医疗机构标志的护理文书表格，只限于本医疗机构使用，不得转卖、转让和出售，其他医疗机构不得冒用。,.,一、护理文书管理制度,1.住院病案首页2.出院或者死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完整入院记录7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序）8.手术有关记录按下列顺序：（1）手术同意书（2）输血同意书（3）麻醉同意书（4）术前讨论记录（5）麻醉前访视(6）麻醉记录（7）手术安全核查记录（8）手术用物清点记录（9）手术记录（10）产科：产时、产后记录（11）麻醉术后访视记录,9.教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.三大常规报告单12.血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）13.各种特殊检查单、特殊治疗报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）14.各种告知书，各种申请单、同意书等。15护理记录单16.长期医嘱单17.临时医嘱单18.体温单19.上次住院病历20.死亡患者门诊病历,出院病历排列顺序,.,二、护理文书书写基本要求,1、护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。进修护士经医疗机构确认其具备胜任本科室工作实际能力后可以书写护理记录。,.,二、护理文书书写基本要求,3、护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印的记录应当符合病历保存的要求。（建议科室使用同一颜色笔）,.,二、护理文书书写基本要求,4、护理文书书写应当文字工整，自己清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。（日期时间与签名）见图,.,二、护理文书书写基本要求,5、护理文书书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定剂量单位。,.,二、护理文书书写基本要求,6、护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名，每种记录表格的眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。页码设置于各表格底部居中。,.,二、护理文书书写基本要求,7、因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事人应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。8、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。,.,三、护理文书书写内容及相关要求,（一）、体温单填写说明：体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。1、体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小便次数或量、出入水量、体重、身高等。,.,三、护理文书书写内容及相关要求,（一）、体温单填写说明：2、体温单填写应当清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。,.,（一）、体温单填写说明,3、入院日期的记录格式为“年-月-日”，（例如2010-03-20）。日期栏每页第一日填写“月-日”（如：10-20），其余6日只需填写日。如遇到新的月份或者新的年份，则分别填写相应的“月-日”或者“年-月-日”。4、住院日数：自入院当日开始计数，直至出院,.,（一）、体温单填写说明,5、手术后日数记录：手术当日用红笔在4042相应时间栏内填写手术（不写时间）。手术次日开始计数，连续填写7天。如在7日内患者行第二次手术，则将第一手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。,.,（一）、体温单填写说明,6、4042体温栏的内容记录一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历除外）。除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于时分”的方式表述。,.,（一）、体温单填写说明,7、体温的记录（1）体温每格为0.1，用蓝笔绘画于体温单3542，口温为“”、肛温为“”，腋温为“”。（2）相邻两次体温之间用蓝笔连线。,.,（一）、体温单填写说明,（3）物理降温后的体温绘制对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与物理降温相连，下一次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。,.,（一）、体温单填写说明,（4）体温不升者，用蓝笔在35处顶格用“”表示。“”占23小格。（5）患者因故外出，回病房后补测体温绘制于相应时间栏内，写明补测。如15：00未在，16:00补测体温绘制于15:00；患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。（绝对禁止弄虚作假）,.,（一）、体温单填写说明,8、脉搏的记录（1）每小格为2次。（2）脉搏以红圆点“”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。（3）体温与脉搏重叠时，在口温“”或者“”以外用“”表示，在肛温“”内画红点。（4）脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。（脉搏与心率不连线）,.,（一）、体温单填写说明,9、呼吸的记录记录患者的自主呼吸次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机患者的呼吸以“”表示，填写在呼吸栏内。,.,（一）、体温单填写说明,10、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿一般情况下可只记录体温。11、空格栏内大便、小便、体重、血压，总出入量用蓝黑墨水或者碳素墨水记录。体重单位为“kg”，血压单位“mmHg”，出入水量单位为“mL”。填写时只需填写数字。,.,（一）、体温单填写说明,12、记录大、小便以昼夜连续24小时为时间段记录。应当将前一日24小时大、小便情况填写在相应栏内，每隔24小时填写一次。（总量包括转科前及术中）,.,（一）、体温单填写说明,（1）小便已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“mL”。（2）大便填写次数。未解用“0”表示；大便失禁、肠瘘均用“”表示，人工肛门用“”表示。,.,（一）、体温单填写说明,13、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将24小时总出入量填写在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。,.,（一）、体温单填写说明,14、血压、体重按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次（每周一）。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当日有血压、体重的记录。医嘱每日测血压者记录在相应日期对应的栏目内（夜班最后一次血压上三测单）。如为下肢血压应当标注（主动脉球囊反博者需测），7岁以下儿童不测量血压。,.,（一）、体温单填写说明,15、身高新入院患者当日视病情测量身高并记录，单位：厘米（cm）。16、药物过敏栏患者如有药物过敏史，在相应栏内用红钢笔填写过敏药物名称，多种药物过敏时依次填写。入院后出现的过敏（皮试阳性），应填写在相应日期栏内。,.,（二）、“医嘱单”填写说明,1、“长期医嘱单”填写说明长期医嘱单是记录长期医嘱的记录单。长期医嘱是有医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。（1）长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。（2）医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。,.,（二）、“医嘱单”填写说明,（3）医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。（4）需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱单内增设“核对者签名”栏。（5）护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。（6）“长期医嘱单”填写样式如下：,.,（二）、“医嘱单”填写说明,2、“临时医嘱单”填写说明临时医嘱单是记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。（1）医嘱由医师书写到医嘱单上，“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名。,.,（二）、“医嘱单”填写说明,2、“临时医嘱单”填写说明（2）要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。（3）临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写“未执行”，并在签名栏内签名。备血未用按“SOS”医嘱处理,.,（二）、“医嘱单”填写说明,2、“临时医嘱单”填写说明（6）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。（7）输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。,.,（二）、“医嘱单”填写说明,2、“临时医嘱单”填写说明（8）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。（9）需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在临时医嘱单内增设“核对者签名”栏。,.,（三）、“手术清点单”填写说明,1、表格内的清点数目必须清晰，不等采用刮、粘、涂等方法涂改。2、器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用“”形式。,.,（三）、“手术清点单”填写说明,3、术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。4、术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。5、无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。,.,（四）、“手术安全核查单”填写说明,1、手术安全核查单是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。,.,（四）、“手术安全核查单”填写说明,2、手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后，患者离开手术室前由巡回护士组织。3、在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。,.,（五）、“护理记录单”书写说明,1、适用范围及要求护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。临床科室可根据专科特点设定专科护理记录单，专科护理记录单在护理记录单前加前缀（*科护理记录单）。,.,（五）、“护理记录单”书写说明,1、适用范围及要求患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每日记录一次。所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录内容包括病情观察、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。,.,（五）、“护理记录单”书写说明,2、相关栏目填写说明（1）、病情根据患者实际情况填写“危”或“重”。（2）、体温单位为“”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需填写单位。（3）、脉搏单位为“次/min”,直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需填写单位。,.,（五）、“护理记录单”书写说明,2、相关栏目填写说明（4）、呼吸单位为“次/min”,直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需填写单位。（5）、血压单位为“毫米汞柱（mmHg）”,直接在“血压”栏内填入测得数值，不需填写单位。（6）、血氧饱和度直接在相应栏内填写测得数值。,.,（五）、“护理记录单”书写说明,2、相关栏目填写说明（7）、意识根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。（如全麻未醒患者记录）,.,（五）、“护理记录单”书写说明,（8）、瞳孔观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝“”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧