第九章 案例分析-ERAS路径下胰十二指肠切除术一例

,案例分析,融合教材,1,ERAS路径下胰十二指肠切除术一例,2,案例分析,目录,现病史,体格检查及辅助检查,治疗经过,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,3,（1）病史摘要男性，80岁，无痛性进行性皮肤巩膜黄染半月余，外院CT提示胰头部肿物，考虑胰腺癌。既往体健，无高血压、糖尿病、心脑血管疾病史,（2）主诉皮肤巩膜黄染半月余,01,体格检查,4,病人身高170cm，体重53.7kg，T36.5，P67次/分，R18次/分，BP110/74mmHg自主体位，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝右肋下未触及，脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音活跃。,02,辅助检查,5,（1）实验室检查TBIL262mol/L，DBIL136mol/L，AKP902U/L，GGT900U/L，CA19-96119U/ml，CEA9.2ng/ml,02,（2）CT检查（腹部CT血管成像）胰腺头部乏血供肿块，考虑胰腺癌，肠系膜上静脉可疑受侵犯（180度），管腔无明显变形,（3）MRCP胆总管及胰管显著扩张，呈“双管征”,辅助检查,腹部CT血管成像胰腺头部乏血供肿块，考虑胰腺癌，肠系膜上静脉可疑受侵犯（180度），管腔无明显变性,6,辅助检查,MRCP胆总管及胰管显著扩张，呈“双管征”,7,治疗经过,8,（1）多学科联合诊治团队（MDT）讨论诊断：胰腺癌（可切除，参考2017版NCCN指南）计划：PTCD穿刺减黄，限期行胰十二指肠切除术（2）治疗术式胰十二指肠切除+肠系膜上静脉切除重建+后腹膜淋巴结清扫术（3）康复情况病人依从我科制定的ERAS临床路径，恢复顺利，无严重并发症发生，术后7天出院,03,思考题,9,（1）简述实施加速康复外科（ERAS）对该病人的益处（2）简述该病人需实施的加速康复外科术前项目（3）简述该病人需实施的加速康复外科术后项目,04,解题思路,10,（1）简述实施加速康复外科（ERAS）对该病人的益处加速康复外科是基于循证医学依据的一系列围术期优化措施，在胰腺癌手术中施行加速康复外科，可以减少病人术后创伤应激反应、促进机体功能恢复，减少术后并发症，促进病人快速康复，降低术后住院日，节约病人住院费用。,05,解题思路,11,（2）简述该病人需实施的加速康复外科术前项目加速康复外科常见术前主要实施的项目包括术前宣教、不常规行肠道准备、术前缩短禁食时间、术前营养支持、预防性镇痛及预防性抗生素治疗。对该病人来说，需施行详细的术前宣教，其内容应包括ERAS各项目的主要内容和目的、麻醉和手术过程、预设的出院标准和随访安排。该病人不需行肠道准备，术前予禁食6小时、禁水2小时。术前详细评估病人营养情况，对于营养不良病人，需标准肠内营养1014天。该病人80岁，胆道梗阻，术前TBIL262mol/L，可于术前实施胆汁引流。术前13天可使用能快速通过血脑屏障的药物进行预防镇痛。预防性抗生素应用时间应在切开皮肤半小时到1小时前或麻醉开始时，推荐静脉给药，且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。,05,解题思路,12,（3）简述该病人需实施的加速康复外科术后项目加速康复外科基本的术后项目主要有多模式镇痛、目标导向性补液、预防性抗血栓栓塞、预防恶心呕吐、引流管、胃管导、尿管早期拔除，术后早期进食及早期活动等。对于该病人来说，术后需行多模式镇痛，可于手术结束时应用TAP阻滞，术后联合应用PCIA及NSAIDs类针剂57天，后续口服NSAIDs类药物续贯镇痛。术后采取目标导向性补液，以控制补液量，可以显著降低肠水肿及吻合口瘘、缩短病人胃排空时间等。在排除出血风险的情况下，建议使用低分子肝素行预防性抗血栓栓塞治疗至术后可独立活动为止，对恶性肿瘤病人，可使用至术后4周。对于预防恶心呕吐的治疗，一般可在麻醉诱导期应用地塞米松，并于手术结束时应用5-HT3受体拮抗剂，高危病人可加用NK-1受体拮抗剂或丁酰苯类药物。,05,解题思路,13,此外，因该病人接受胰十二指肠切除术，常规留置引流管十分必要，术后第1天的引流液淀粉酶数值对于预测胰瘘十分重要，对于低胰瘘风险病人，该数值低于600U/L时，术后第3天拔除腹腔引流管是安全可行的。同时主张在无出血、无瘘、无感染的情况下早期拔除其余腹腔引流管。术后12天予拔除胃管和导尿管。建议病人拔除胃管后当天开始进流质食物，逐渐由半流质、软食等过渡