连续血液净化持续肾替代治疗CRRT、CBP

连续性血液净化的临床应用,定义,连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)连续性血液净化 Continuous Blood Purification (CBP),CRRT的历史,1960年，Scribner等人提出CRRT1977年，Kramer等人将CAVH首次应用于临床1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理论,1984年，CRRT被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开2000年，Renal support （第五届CRRT国际会议）14th International Conference on Continuous Renal Replacement Therapies March 10-12, 2009, San Diego, California, USA,CRRT的历史,CRRT的历史,常见毒素和细胞因子分子量大小,原理与机制,CRRT的原理,弥散（Diffusion）溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程跨膜弥散的过程称为透析小分子毒素,对流（Convection）溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动血液滤过的基础中、大分子物质，小分子物质也清除,CRRT的原理,吸附（Adsorption）大分子量物质免疫吸附的基础,CRRT的原理,分子量对清除效率的影响,CRRT技术命名,CRRT技术命名,SCUF 缓慢连续超滤 slow continuous ultrafiltration CAVH/CVVH 连续动（静）静脉血液滤过 continuous venous(arterio)-venous hemofiltration CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析 continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持续静-静脉高通量透析 continuous veno-venous high-flux dialysis PEX 血浆置换 plasma exchange HP 血液灌流 hemoperfusion,CVVH 连续性静静脉血液滤过,对流清除溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动中、大分子物质 小分子物质,前稀释OR后稀释,前稀释相比后稀释可以降低血液粘滞度，不易发生凝血但是滤过效率低，置换液使用量大,CVVHD 连续性静静脉血液透析,弥散清除溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程小分子毒素,CVVHDF连续性静静脉血液透析滤过,弥散+对流清除小分子、中大分子都得到有效清除,三种模式下的液体平衡,血流速度：100-150ml/min,PBP:前稀释,透析液：CVVHD,置换液（后）：CVVH,脱水量：废液-(透析液+后置换液+PBP),废液剂量：近似于治疗剂量,抗凝剂速率：肝素抗凝,根据病人情况，治疗目的，而选择合适的置换速率、透析速率、脱水速率,SCUF 缓慢连续超滤,HP 血液灌流,各种模式应用比例图,CRRT的优点,血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充平稳的纠正酸碱紊乱清除炎性介质,CRRT的优点,为重症患者提供了赖以生存的内环境（水、电解质、酸碱、温度）的平衡稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷，为已受损器官的恢复创造条件创造了良好的营养支持条件,CRRT的实现,血管通路CRRT机CRRT滤器置换液 CRRT处方抗凝方式,CRRT血管管路,深静脉置管颈内静脉置管股静脉置管,正确的管路接法,动静脉端接反，造成无效循环增加治疗效果差，血细胞受损增加,CRRT基本设备,PRISMA,SCUFCVVHCVVHDCVVHDF,CRRT的滤器,常见的CRRT治疗的滤器和高通透析器分类,用于危重症CRRT治疗的血滤器：百特PSHF系列金宝AN69系列费森 AV 系列,用于急、慢性肾衰竭患者的肾脏支持治疗-单次使用的高通量透析器百特 exeltra 210金宝 Hemofilter 6s费森 F 60,体内毒素清除主要机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗,溶质清除,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,滤器,灌流器,滤器的主要技术参数,筛系数 sieving coefficient在一定血流量和TMP压力下，溶质通过膜的能力。与溶质分子量有关。最大截流分子量 cut-off 滤器最大的孔径范围。超滤率UF ml/min或超滤系数 Kuf 单位时间内、单位压力下被转运的水的量。 CRRT Kuf 30 ml/hrmmHg最大TMP ：膜能够承受的最大跨膜压。其他：膜材料 预冲量 膜面积 消毒方式 生物相容性,筛系数,对于低分子量的毒素，不论膜的类型是什么，筛系数都等于1。随着毒素分子量升高, 筛系数下降。 对于低通量和高通量膜，筛系数的曲线有所不同（中大分子的筛系数受膜种类的影响较大）。,低渗透性膜：膜孔尺寸较低； 最大截流分子量小，大于5000道尔顿的溶质不能通过。高渗透性膜：膜孔尺寸较大； 高分子量溶质可以通过, 例如 Beta-2微球蛋白。(11800 道尔顿),最大截流分子量,决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。,CRRT的滤器,生物相容性好的高通量滤器超滤系数高通透性高生物相容性好容量小、面积大,CRRT的滤器,AN69滤器,对中分子有很好的清除作用对大分子炎症因子或聚体具有吸附作用合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质水凝胶膜（AN69）的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量最大,CRRT的置换液,肝素抗凝(或无肝素抗凝)置换液配方：,CRRT的置换液,枸橼酸抗凝置换液配方：不含CaCl2,CRRT的抗凝技术,CRRT的抗凝,滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量不能完成的主要原因（74%）,血级联反应凝血过程复杂多种机制参与血栓形成,CRRT抗凝的目的和原则,目的：减少膜接触反应维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生原则抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小药物监测简便易行、副作用小使用过量有相应的拮抗药,CRRT常用的抗凝技术,肝素是目前最常用的抗凝剂。它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活IIa（Thombin）、IXa、Xa、XIa、XIIa 静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用有效的拮抗剂鱼精蛋白临床上使用APTT监测，保证滤器后APTT为正常的1.52.0倍,肝素,肝素常规用法,用含2500U肝素的2L生理盐水预处理滤器通过血管通路在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注入，常用剂量为首次剂量予30 U/kg；维持量为515U/(kgh)或500U/h定时监测患者凝血功能，保证滤器后APTT维持于3445s之间(或正常的1.52.0倍)肝素：1mg=125U 我科配肝素泵40mg/20ml 常规2ml/h=4mg/h=500U/h,肝素抗凝的优缺点,优点：方便，半衰期短过量时可用鱼精蛋迅速中和在CRRT治疗过程中，一般不被清除缺点：出血发生率高药代动力学多变血小板减少(HIT)-抗原抗体反应,无肝素抗凝(2009英国ICU RRT推荐意见),枸橼酸局部抗凝,原理：枸橼酸钠可通过络合钙(IV因子)来降低离子钙浓度，阻断血液凝固补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常枸橼酸钠可被机体充分代谢,枸橼酸与肝素相比有更长滤器寿命,肝素抗凝时的滤器中空纤维,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,枸橼酸局部抗凝图示,枸橼酸局部抗凝说明,血滤机常规预冲: 肝素盐水根据患者的病情选择适当的治疗模式： CVVH CVVHD CVVHDF,枸橼酸局部抗凝方案,准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液600ml/袋,准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近于患者处(血泵前)设置血滤机的参数,枸橼酸局部抗凝方案,ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的2.0%2.5% 泵速 (ml/hr)=1.21.5 BFR(ml/min)例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180 ml/hr,枸橼酸局部抗凝方案,枸橼酸局部抗凝方案,常规情况下选择前稀释,枸橼酸局部抗凝方案,置换液中不含钙,准备10%葡萄糖酸钙及注射泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙初始泵速为8.811.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%),枸橼酸局部抗凝方案,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,枸橼酸局