基药培训心血管

心血管系统基本药物合理使用,概况,2012版基药520种其中：化学药品和生物制品317种 中成药 203种基本药物临床应用指南覆盖19大类疾病 254个病种心血管用药6大类34种国家基本药物临床应用指南11节,一、高血压,高血压是指以血压升高为主要临床表现的综合征。诊断要点：1、诊断标准：非同日3次以上血压测量（未服降压药物）收缩压140mmHg和/或舒张压 90mmHg，或持续服用降压药的高血压患者（不论血压高低）均可诊断高血压。2、辅助诊断（1）配合诊室血压可进行家庭血压测定（ 诊断标准135/85mmHg）。（2）动态血压测定（诊断标准130/80mmHg ）。3、症状：50%的高血压患者无症状，50%的患者有头痛、头昏、颈部发硬。血压急剧增高的患者可有恶心、呕吐、胸闷等症状。4、体征：一般不明显。,4、药物治疗基药抗高血压药目录中包括13种，其中：ACEI：2种卡托普利、依那普利ARB：1种缬沙坦CCB：3种尼群地平、硝苯地平（缓释片、控释片）、氨氯地平B-受体阻滞剂：1种比索洛尔a-受体阻滞剂:2种酚妥拉明、哌唑嗪利尿剂：1种吲达帕胺其他：3种硝普钠、硫酸镁、复方利血平,药物治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,2010中国高血压防治指南,指南对高血压达标的要求,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,即：平缓达标,即：晨起达标,即：长期达标,应及时将血压降低到目标血压水平，但并非越快越好，应在数周至数月将血压降至目标水平,优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症,1、利尿剂：适用于轻、中度高血压及老年单纯收缩期高血压。同其他类降压药物联合使用能增强其他降压药物的疗效（1）噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪12.5-25mg，分1-2次服用不良反应：低血钾、升高血糖（2）保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）：拮抗醛固酮的保钠排钾作用。20-40mg/d，分1-2次服用氨苯喋啶：直接抑制远曲小管和集合管排钠保钾。开始25-50mg/d，分2次服。维持阶段可隔日服用。（3）袢利尿剂：呋塞米：起始20-80mg/d，分1-2次服用。24h内排尿50-60L。高血压急症和危象时可20mg，肌注或静脉注射。（4）吲达帕胺：兼有利尿和血管扩张作用。能有效降压而较少引起低血钾。2.5mg，1/d；缓释剂型：1.5mg，1/d,2、B-受体阻滞剂适用于心率较快的中青年患者或有冠心病合并心绞痛的高血压患者。美托洛尔：25-50mg，2/d。中断治疗需逐渐减量，一般7-10天撤除，至少也要经过3天。比索洛尔：初始剂量2.5mg，1/d；常规剂量5mg,1/d;最大剂量10mg/d阿替洛尔：初始剂量6.25-12.5mg，2/d，可增加到50-100mg/d。普萘洛尔：初始剂量10mg，3-4/d。可单独使用或与利尿剂以及CCB合用，剂量应逐渐增加，1-2周后增加1/4量，最大剂量100mg/d,3、钙离子拮抗剂(CCB)国际上的重要临床研究显示，亚洲患者对钙离子拮抗剂更敏感，也更容易坚持治疗。我国有一半以上服药治疗的高血压患者应用钙离子拮抗剂。二氢吡啶类CCB起效较快，作用强，剂量与疗效呈正相关，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。(1)钙通道阻滞剂普通型硝苯地平（心痛定）：10毫克，3次/日。降压快速、短效。尼群地平：510毫克，23次/日。有利尿作用，降压作用持久温和。氨氯地平：5毫克，1次/日。本药起作用慢，服药后78天才出现降压效果。(2)缓释型钙离子阻滞剂硝苯地平缓释片：20毫克，2次/日。(3)控释型钙离子阻滞剂有硝苯地平胃肠道控释片：3060毫克，1次/日。,4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS)在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素是主要的效应肽。ACEI抑制血管紧张素转换为血管紧张素，不灭活缓激肽，产生降压效应。起效缓慢，3-4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适合用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。多见不良反应为刺激性干咳占8%-11%，极少数出现血管神经性水肿。双侧肾动脉狭窄、妊娠期妇女禁用。卡托普利初始剂量12.5mg，2-3次/d；按需要1-2周内增至50mg，2-3次/d；依那普利初始剂量5-10mg，1-2次/d，维持剂量10-20mg，最大剂量40mg/d，分1-2次,6、-受体阻滞剂 受体为传出神经系统的受体，根据其作用特性与分布不同分为两个亚型：1、2。1受体主要分布在血管平滑肌（如皮肤、粘膜血管，以及部分内脏血管），激动时引起血管收缩；1受体也分布于瞳孔开大肌，激动时瞳孔开大肌收缩，瞳孔扩大。2受体主要分布在去甲肾上腺素能神经突触前膜上，受体激动时可使去甲肾腺素释放减少，对其产生负反馈调节作用。受体阻断药能选择性地与受体结合，竞争性阻断神经递质或受体激动药与受体结合，从而拮抗受体激动所产生的一系列效应。受体阻断药不作为普通高血压患者的首选药物，适用于高血压伴前列腺增生患者，或与其他药物联合用于顽固性高血压的治疗。哌唑嗪：初始剂量0.5mg，3/d，可逐渐增加剂量至每日1-8mg，分3次服用。,7、固定复方制剂传统复方降压药传统复方降压药物：北京降压0号、复方降压片、常药降压片、珍菊降压片等，通常由中枢性降压药利血平、可乐定，血管扩张药双肼屈嗪、二肼曲嗪、神经节阻滞剂胍乙啶，利尿剂氢氯噻嗪，小量镇静剂：氯氮卓，珍珠母、野菊花等中药成分组合而成。具体组方如下：北京降压0号：每片含氢氯噻嗪12.5mg、氨苯蝶啶12.5mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg，以及利血平0.1mg；复方降压片：每片含利血平0.032mg，氢氯噻嗪3.lmg，维生素B6 l.0mg，泛酸钙1.0mg，三硅酸镁30mg，氯化钾30mg，双肼屈嗪4.2mg，异丙嗪2.lmg；珍菊降压片：每片含可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg、芦丁20mg。这些“拼盘”式的复方国产降压药，在上世纪70-80年代曾被广泛应用于高血压的治疗，目前在社区和农村仍在广泛应用，它为我国的高血压防治事业作出了巨大的贡献。但是随着循征医学的发展，其弊端也逐渐显现。,利血平可能引发抑郁症、消化道出血、心动过缓、大脑认知功能障碍，可能增加自杀、车祸等；可乐定可影响大脑认知功能；胍乙啶易引发老年人“直立性低血压”； 氢氯噻嗪可导致低血钾、胰岛素抵抗和尿酸增高；双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险；珍珠母、野菊花等中药成分仅能改善症状，无降压作用。,主要降压药选用参考,8、联合治疗高血压是心血管病的独立危险因素，常与胰岛素抵抗、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖合并存在，与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关，因此使高血压患者的血压达标，可明显降低心血管病的死亡率和致残率。但正因为高血压是一种多因素的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，不易控制。因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，应予联合用药。联合治疗适用于2级及以上高血压以及高危的高血压患者，或者是单药控制不良的高血压患者。,常用的联合方案：（1）CCB联合ACEI或ARB（例如尼群地平、氨氯地平或硝苯地平联合依那普利或联合缬沙坦）。（2）ACEI或ARB联合噻嗪类利尿剂（例如依那普利或缬沙坦联合氢氯噻嗪）。（3）CCB联合受体阻滞剂（例如尼群地平或硝苯地平或氨氯地平联合美托洛尔或阿替洛尔）。（4）CCB联合利尿剂（例如尼群地平或氨氯地平或硝苯地平联合吲达帕胺或氢氯噻嗪），但需要注意利尿剂要小剂量。（5）3种药物联合：CCB+ACEI或ARB+利尿剂 （6）4种药物联合：在上述基础上加用受体阻滞剂或受体阻滞剂。,高血压治疗目标,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预降低心脑血管事件！,冠心病一、急性冠状动脉综合症,急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。由于不同类型的ACS的治疗策略存在一定差异，根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。其中，根据心肌损伤血清生物标志物肌酸激酶同工酶(CK)-MB 或心脏肌钙蛋白(Cardiac troponin，cTn)测定结果，NSTE-ACS又包括非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛(UA),基药中抗心绞痛的药物有4种硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝苯地平、地尔硫卓。急救措施发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即停止活动、休息，并尽早向急救中心呼救。对无禁忌证的ACS 患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mg。“时间就是心肌，时间就是生命”。对于STEMI患者，采用溶栓或介入治疗（PCI）方式尽可能早地开通梗死相关动脉可明显降低死亡率、减少并发症、改善患者的预后。药物治疗1、治疗原则镇静、止痛、维持血压和心率的稳定性。2、药物治疗（1）阿司匹林首剂300mg，嚼服，以后75-150mg，1次/d。,（2）舌下含服硝酸甘油0.5mg后，硝酸甘油注射液5-10mg加入500ml盐水中，以20-30滴/min起始。（3）如果有进行性胸痛，并没有禁忌症（哮喘、低血压、心动过缓）口服-受体阻滞剂。美托洛尔12.5-25mg，2次/d。比索洛尔2.5-5mg，1次/d.（4）继发性心肌缺血并且-受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以选择非二氢吡啶类CCB，如地尔硫卓30mg，3次/d；维拉帕米40mg，3次/d。（5）如果血压偏高可增加ACEI或ARB，如卡托普利12.5mg，3次/d；依那普利5mg，2次/d；缬沙坦80-160mg，1次/d。（6）早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，辛伐他汀20-40mg，1次/d，睡前服用。,二、稳定型心绞痛,心绞痛（angina pectoris）是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病最常见的表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在70%以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。稳定型心绞痛（stable angina pectoris）是指心绞痛反复发作的临床表现持续在1个月以上，而且心绞痛发作的性质基本稳定，如每周和每日疼痛发作次数大致相同、诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同、每次发作疼痛的性质和疼痛的部位无改变、疼痛时限相仿（35分钟）、用硝酸甘油后也在相近的时间内产生疗效。稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险 , 如不稳定型心绞痛、非ST 段抬高性心肌梗死或 ST 段抬高性心肌梗死。,本病多见于有吸烟史40岁以上男性，劳累、情绪激动、饱餐、寒冷是常见诱因。临床以发作性胸痛、胸闷为主要临床症状，且性质在1-3个月内无改变，及发作频率、诱发症状的劳力和情绪激动的程度，每次发作的性质、部位和时限、缓解方式相同。发病原因稳定性心绞痛病因是冠脉粥样硬化。冠状动脉粥样硬化引起的稳定型心绞痛的病理基础是稳定的动脉粥样斑块，其斑块一般属于向心性，多为50%75%或更严重的狭窄，斑块内含胆固醇少，斑块内膜有比较厚的纤维化和钙化组织覆盖，斑块不易破裂。现在认为决定冠心病危险程度的关键不是冠状动脉的狭窄程度，而是动脉粥样硬化斑块的稳定性。,药物治疗用药原则：抗血小板及扩张冠脉治疗，减少心肌缺血的发生，稳定斑块，控制危险因素，改善症状。用药方案（一）抗缺血药物扩张冠状动脉，增加冠状动脉供血。目前治疗心绞痛常用的抗缺血药物即受体阻滞剂、短效和长效硝酸酯类以及钙通道阻滞剂（CCB）。这三类药物均可使引起心绞痛发作以及ST段压低的运动时间延长，减少心绞痛发作频次，但不能减少心肌梗死或死亡的发生。常用药物：硝酸异山梨酯5-10mg，2-3次/d；心绞痛发作是立即舌下含服硝酸甘油0.25-0.5mg，使用时可能会出现头痛、一过性血压降低等现象。从小剂量开始。,（二）改善预后药物1阿司匹林：为目前最常用的抗血小板药物，100 mg/d，终身服用。不能耐受阿司匹林或过敏的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。2氯吡格雷：主要用于支架植入术后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服。3ACEI或ARB：研究结果显示，ACEI能使无心力衰竭的高危血管疾病患者和稳定性心绞痛患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中等)相对危险性明显降低20%左右。并能防止出现左室重构。建议所有有症状的慢性稳定性心绞痛患者均应使用ACEI。当患者不能耐受ACEI时才选用ARB。卡托普利12.5-25mg，2次/d；依那普利5-20mg，2次/d。,4调脂治疗：高胆固醇血症是冠状动脉粥样硬化最重要的危险因素，尤其是LDL-C升高。他汀类药物能有效降低TC、LDL-C与TG，升高HDL-C。他汀类药物具有改善内皮功能、抗炎、抗氧化、稳定和延缓斑块进展等作用。许多研究证实他汀类药物能显著降低冠心病患者主要心血管事件和总死亡率，改善预后。国内推荐冠心病患者LDL-C的目标值应2.60 mmol/L(100mg/dl)，终身服用，在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。辛伐他汀20-40mg，1次/d。,5受体阻滞剂：受体阻滞剂减少心肌耗氧，可以降低冠心病的死亡率，心肌梗死后患者长期接受受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24%。美托洛尔6.25-25mg，2次/d，最大可达100mg，分2次服。比索洛尔2.5-5mg，最大剂量10mg，1次/d；阿替洛尔6.25-12.5mg，2次/d，最大可达50-100mg/d，分2次服。药物使用时按照患者的静息时心率调整用药量。目标心率55-65次/min。如无禁忌症可长期服用；有心动过缓、病态窦房结综合症、2-3度房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘、心功能恶化时禁用。以上药物若无禁忌证，必须终身服用。,（三）陈旧性心肌梗死,急性心肌梗死后6-8周即进入陈旧性心肌梗死阶段，两者同为冠心病的一种类型，可以有明确的或不太明确的急性心肌梗死病程，而进入陈旧性心肌梗死阶段（稳定期），仅在行心电图或其他检查时发现。某些患者在陈旧性心肌梗死阶段可以无任何症状，也可表现为心绞痛或心功能不全。诊断要点1、症状（1）可无任何症状，或者表现为稳定型心绞痛。（2）如之前是广泛前壁心肌梗死，之后可有心肌收缩功能下降，如不采用有效治疗，可能会出现一系列心功能不全的症状，如活动耐量下降、疲乏、喘憋等。,2、体征：可以无异常体征，有心功能不全时可以出现心界扩大、肺部湿罗音、双下肢水肿、肝大、颈静脉怒张、腹水、胸腔积液、心率增快或心律不齐、心音低钝、心脏杂音等。3、辅助检查（1）心电图：常可见陈旧性心肌梗死表现，即相邻两个或两个以上导联的病理性Q波（深而宽），伴或不伴T波倒置，也有部分患者仅有T波倒置，陈旧性前壁心肌梗死可以表现为R波振幅减小或递增不良等。（2）超声心动图：在有条件的医院可以做超声心动图，可见到节段性室壁运动异常，有心功能不全者可见到心脏大、胸腔积液、肺水肿等。,药物治疗1、用药原则：扩张冠脉，减少和防止心肌缺血的发生，通过他汀类药物稳定斑块，抗血小板防止血栓形成，改善心功能，预防和治疗心律失常，控制危险因素。2、用药方案（1）抗血小板治疗：如无禁忌，终身口服阿司匹林75-150mg，1次/d。（2）扩张冠状动脉，增加冠状动脉供血，若有心绞痛可口服硝酸酯类，硝酸异山梨酯5-10mg，2-3次/d；心绞痛发作是立即舌下含服硝酸甘油0.25-0.5mg 。（3）受体阻滞剂：该药有减少心肌缺血、改善心肌梗死患者远期预后的作用，如无禁忌应长期服用。美托洛尔6.25-25mg，2次/d，最大可达100mg，分2次服。比索洛尔2.5-5mg，最大剂量10mg，1次/d；阿替洛尔6.25-12.5mg，2次/d，最大可达50-100mg/d，分2次服。（4）ACEI或ARB：改善冠心病患者的预后，防止出现心室重构，卡托普利12.5-25mg，2次/d；或依那普利10-20mg，2次/d。或缬沙坦80-160mg，1次/d。（5）稳定斑块：辛伐他汀20-40mg，1次/d，晚上服用，无禁忌终身服用。,注意事项：1、有慢性心功能不全的陈旧性心肌梗死患者避免劳累、情绪激动、感染等。2、定期监测血压、心率、肝肾功能。3、服用阿司匹林注意出血情况，尤其是上消化道出血情况。4、服用利尿剂时应监测电解质。5、服用地高辛者应定期复查心电图，在急性心肌梗死发病24小时内慎用洋地黄类的药物，当出现恶心等胃肠道症状以及视觉改变时应鉴别是否为洋地黄中毒。6、服用受体阻滞剂者应注意复查心电图，尤其用药初期和增加剂量时应特别注意患者的心率和心律情况，应从小量开始，每5-7天逐渐加量。如美托洛尔可以从6.25mg，2次/d开始。7、不能明确是否存在陈旧性心肌梗死的患者，需要进行复杂检查时可转诊。8、心绞痛的情况恶化甚至出现新的心肌梗死或者心衰情况恶化时也要及时转诊。,心律失常,心律失常（cardiac arrhythmia）指心律的起源部位、心搏频率与节律，以及冲动传导等任何一项发生异常而引起的心脏电活动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，导致心律紊乱或心律不齐。主要由于心脏冲动的发生与传导不正常，而致整个或部分心脏活动的顺序发生紊乱，使心脏活动产生过快、过慢、不规则等改变。按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常。心律失常按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。,1、冲动形成异常：包括（1）窦性心律失常： 窦性心动过速； 窦性心动过缓； 窦性心律不齐； 窦性停搏。（2）异位心律：被动性异位心律： 逸搏（房性、房室交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）；主动性异位心律： 期前收缩（房性、房室交界区性、室性）； 阵发性心动过速（房性、房室交界区性、房室折返性、室性）； 扑动、颤动（心房、心室）。,2、冲动传导异常包括（1）生理性干扰及房室分离。（2）病理性： 窦房传导阻滞； 房内传导阻滞； 房室传导阻滞； 束支或分支阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞。（3）房室间传导途径异常：预激综合征。按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类。,类型1、根据发作频率分类根据心律失常发作时的心室率，可将心律失常大致分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。前者见于各种心动过速、扑动和颤动，后者见于各种心脏停搏心动过缓和传导阻滞。 2、根据起源部位分类 根据心律失常的起源部位，可将心律失常分为室上性和室性心律失常，这种分类方法常用于对早搏和心动过速的分类上。 3、根据性质分类 根据心律失常的临床危险性程度，可将心律失常分为良性、潜在恶性和恶性三类。4、根据持续时间分类 根据心律失常发作持续时间，可分为持续性、阵发性和间歇性心律失常。,不同的心律失常有其特有的临床特性。1、心率缓慢（100次/min）而规则的常为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴21房室传导，或室性心动过速。3、不规则的心律中以过早搏动、心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞多见。4、慢而不规则者多见于心房颤动（洋地黄治疗后）、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞。5、心律规则而第一心音强弱不等（大炮音），伴颈静脉搏动间断不规则增强（大炮波）的，提示房室分离，多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。,基药抗心律失常的药物8种：类：钠通道阻滞剂3种。a：普鲁卡因胺（适度阻滞钠通道）b：美西律（轻度阻滞钠通道）c：普罗帕酮（明显阻滞钠通道）类：受体阻滞药3种普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔类：延长动作电位时程药1种胺碘酮类：钙通道阻滞药1种维拉帕米基药抗心力衰竭的药物2种：地高辛、去乙酰毛花苷,（一）快速型室上性心动过速,这类心律失常多由房室结折返引起，故常用具有延长房室结不应期的药物。急性发作时宜首选维拉帕米，亦可选用洋地黄类、受体阻断剂、腺苷等。慢性或预防发作可选用洋地黄类、普鲁卡因胺等。洋地黄制剂：常用的药物有去乙酰毛花苷和地高辛。目的：终止室上速、房颤、房扑；减慢房颤、房扑心室率用法：静脉注射：去乙酰毛花苷0.4mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静脉注射。2-3h可重复，总量不超过1.6mg口服地高辛0.125mg-0.25mg，1次/d，主要用于减慢房颤、房扑的心室率。注意：预激综合征合并室上速不使用洋地黄，因洋地黄能增加阻滞房室结，使旁路传导加快，使心动过速恶化。,非二氢吡啶类CCB，属类抗心律失常药物。目的：终止室上速、房速；减慢房颤、房扑时心室率。用法：维拉帕米静脉注射5mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静脉注射至少2min，同时监测心率，心动过速中止应立即停止注射。维拉帕米口服240-320mg/d，分3-4次服。主要用于房扑、房颤时心室率控制。地尔硫卓30-60mg，3次/d。普罗帕酮（心律平）：属c类抗心律失常药物。目的：终止室上速、房速；房颤、房扑复律，控制心室率，维持窦性心律。用法：静脉注射70mg+5%葡萄糖稀释，于10min内缓慢注射。必要时10-20min重复1次，总量不超过210mg。静脉注射后改为口服维持。口服100-200mg，3-4次/d。注意事项：心肌梗死和心衰患者不宜长期应用。,胺碘酮：属类抗心律失常的药物。目的：同普罗帕酮。用法：静脉滴注通常负荷量按体重3mg/kg，一般为150mg+5%葡萄糖250ml，在20min内滴入（时间不得短于10min），然后以1-1.5mg/min维持，6h后减至0.5-1mg/min，一日总量1200mg。以后逐渐减量，静脉滴注胺碘酮不应超过3-4d。口服0.4-0.6g/d，分2-3次服用，1周后根据需要改为0.2-0.4g/d，部分患者可0.2g，每周5d。注意事项：监测心率、QT间期；静脉用药时注意血压；应定期复查肝肾功能、甲状腺功能、胸片和心电图；用药期间避免低血钾、酸中毒，以免发生尖端扭转型室速。在房颤48h复律时应在抗凝剂（华法林适量维持RNI2-3）治疗下进行。, -受体阻断剂：属类抗心律失常药物。目的：控制心室率，维持窦性心律。其终止室上速、房速和房颤、房扑复律有效率低。用法：普萘洛尔10-30mg，3-4次/d；美托洛尔25-50mg，2-3次/d或100mg，2次/d；阿替洛尔成人初始剂量6.25-12.5mg，2次/d，按需要及耐受量逐渐增至50-200mg。儿童初始剂量按体重0.25-0.5mg/kg，2次/d。注意事项：注意心动过缓、急性左心衰竭、哮喘、血压偏低的患者慎用或禁用。,（二）快速型室性心律失常,主要包括室性心动过速和心室颤动。多见于器质性心脏病。药物治疗：胺碘酮：属类抗心律失常的药物。目的：终止室速、室颤；减少室速、室颤复发。用法：静脉滴注负荷量按体重3mg/kg，一般为150mg加入5%葡萄糖250ml，在20min内滴入（不得少于10min）然后以1-1.5mg/min维持，6h后减至0.5-1mg/min，一日总量1200mg。以后逐渐减量，静脉滴注胺碘酮不应超过3-4d。口服0.6-1.2g/d，分3次服用，1-2周后根据需要改为0.2-0.4g/d。注意事项：监测心率、QT间期；静脉用药时注意血压；应定期复查肝肾功能、甲状腺功能、胸片和心电图；用药期间避免低血钾、酸中毒，以免发生尖端扭转型室速。,-受体阻断剂：属类抗心律失常药物。目的：减少室速、室颤复发，预防心脏性猝死。用法：普萘洛尔10-30mg，3-4次/d；美托洛尔25-50mg，2-3次/d或100mg，2次/d；阿替洛尔成人初始剂量6.25-12.5mg，2次/d，按需要及耐受量逐渐增至50-200mg。儿童初始剂量按体重0.25-0.5mg/kg，2次/d。注意事项：注意心动过缓、急性左心衰竭、哮喘、血压偏低的患者慎用或禁用。普罗帕酮（心律平）：属c类抗心律失常药物。目的：终止室速、室颤；预防室速、室颤复发。用法：静脉注射70mg+5%葡萄糖稀释，于10min内缓慢注射。必要时10-20min重复1次，总量不超过210mg。静脉注射后改为静脉滴注，滴速0.5-1.0mg/min或改为口服维持。口服100-200mg，3-4次/d。维持量300-600mg/d，分2-4次服。注意事项：心肌梗死和心衰患者不宜长期应用。,美西律（慢心律）：属b类抗心律失常药物。在治疗室性心律失常时可降低自律性，使传导减慢，本品可抑制单向传导阻滞而终止折返，对正常窦房结无作用。口服适用于慢性快速室性心律失常，包括室性期前收缩及室性心动过速。静脉适用于急性室性心律失常。目的：减少室性心律失常；终止室速；预防室速复发。用法：口服：成人常用量100-200mg，每6-8h一次，极量为每日1200mg。为了尽快达到有效血药浓度可先给负荷量400mg，以后每8h200mg，维持量为600-900mg/d。静脉：可首次在10-15min内注射100-200mg，或在30min内静脉滴注200-300mg，然后每分钟0.5-1.5mg静脉滴注维持。,注意事项：严重窦性心动过缓、预激综合征合并室上性心动过速、严重肝肾功能障碍患者及孕妇、哺乳期妇女慎用。室性心律失常患者若伴有左室功能不全，轻度传导系统病变应首选美西律。对静脉注射利多卡因有效者更为适宜，美西律与奎尼丁、普罗帕酮或胺碘酮合用，可增强疗效。下列情况应禁用：严重窦房结功能障碍、度房室传导阻滞、心室内传导阻滞、重度心力衰竭、心源性休克。用药期间注意随访血压、心电图和肝功能。注意补钾、补镁。因为纠正低血钾可避免快速型室性心律失常的反复发作，高危患者血钾至少应维持在4.0mmol/l，必要时应维持在4.5mmol/l以上。补充镁离子也是纠正快速型室性心律失常的重要措施。,（三）缓慢型心律失常,缓慢型心律失常，主要包括严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、高度房室传导阻滞，通常见于有器质性心脏病或高龄患者。而窦性心动过缓、窦房阻滞和度型方式阻止也可见于迷走神经张力增高的正常年轻人。缓慢型心律失常可表现为持续性，并呈渐进性进展，也可为一过性表现。可反复出现昏厥，甚至引发阿-斯综合症。药物治疗：治疗原则：持续性缓慢型心律失常的根本治疗为置入人工心脏起搏器。药物治疗主要针对一过性缓慢型心律失常（如急性心肌梗死、高血钾等所致），以及持续性缓慢型心律失常的临时治疗。药物选择：阿托品：胆碱能受体拮抗剂，能解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快。目的：纠正缓慢型心律失常，抢救心搏骤停。,用法：静脉注射成人1-2mg/次，儿童0.03-0.05mg/kg，再次使用时需间隔15-20min。肌肉或皮下注射剂量同上。口服0.9-1.8mg/d，分3-4次服用。注意事项：用药极量口服1mg/次，每日3mg；皮下或静脉注射2mg/次。青光眼患者禁用。大剂量可引起尿潴留，前列腺肥大患者慎用。异丙肾上腺素：属于受体激动剂，对1和2受体均有叫强大的激动作用，对a受体几乎无作用。目的：纠正缓慢型心律失常，抢救心脏骤停。用法：静脉滴注以0.5-1mg+5%葡萄糖200-300ml，缓慢静脉滴注。,心血管系统基药抗休克药6种肾上腺素异丙肾上腺素去甲肾上腺素间羟胺多巴胺多巴酚丁胺,1、去甲肾上腺素是交感神经的末端作为化学传递物质，具有很强的血管收缩作用，使全身小动脉与小静脉都收缩（但冠状血管扩张），外周阻力增高，血压上升。是血管收缩和正性肌力药。2、肾上腺素能使心肌收缩力加强、兴奋性增高，传导加速，心输出量增多。对全身各部分血管的作用，不仅有作用强弱的不同，而且还有收缩或舒张的不同。对皮肤、粘膜和内脏（如肾脏）的血管呈现收缩作用；对冠状动脉和骨骼肌血管呈现扩张作用等。由于它能直接作用于冠状血管引起血管扩张，改善心脏供血，因此是一种作用快而强的强心药，作用比去甲肾上腺素强。3、异丙肾上腺素扩张支气管：作用于支气管2肾上腺素受体,使支气管平滑肌松弛, 抑制组胺等介质的释放。同时兴奋1 肾上腺素受体, 增快心率、增强心肌收缩力，增加心脏传导系统的传导速度，缩短窦房结的不应期。第三扩张外周血管，减轻心(左心为著)负荷，以纠正低排血量和血管严