再生障碍性贫血教学.ppt

再生障碍性贫血(AA),河南中医学院一附院,2020/6/12,2,1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变3.了解再障发病机制,目的和要求,2020/6/12,3,概念,指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染，免疫抑制剂治疗有效。,2020/6/12,4,2020/6/12,5,根据患者的病情、血象、骨髓象及预后分重型（SAA）和非重型（NSAA）。国内曾将AA分为急性型（AAA）和慢性型（CAA）。后将AAA改称为重型I型（SAA-I），将CAA进展成的急性型称为重型再障II型（SAA-II）,2020/6/12,6,流行病学,2020/6/12,7,发病率：我国为7.4/10万，日本为14.724.0/10万,西方为4.713.7/10万。老年人发病率较高;无明显性别差异。,2020/6/12,8,病因和发病机制,一、病因：病毒感染；肝炎病毒、微小病毒B19等.临床上可见到乙型肝炎相关的再生障碍性贫血病例。化学因素；特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。,2020/6/12,9,物理因素：长期接触X射线、镭及放射性核素等可影响DNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，造血干细胞数量减少。其他：如PNH、妊娠等，再障可发生在妊娠期，有时在分娩、自然流产、引产后可缓解。有1/3PNH患者可发生全血细胞减少。一定遗传背景,2020/6/12,10,发病机制,造血干祖细胞缺陷种子造血微环境异常土壤免疫异常虫子,2020/6/12,11,（一）造血干、祖细胞缺陷：含量与质的异常：量：AA者骨髓CD34+细胞明显减少，且与病情正相关。质：AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低；对造血生长因子反应差；免疫抑制治疗后恢复造血不完整；部分AA有单克隆造血证据并可向PNH、MDS甚至白血病转化。,2020/6/12,12,（二）造血微环境异常：活检发现造血细胞减少外，还有髓脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死；基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子不正常；有基质细胞受损的AA作HSCT不易成功。,2020/6/12,13,（三）免疫异常：AA者淋巴细胞比例增高；T细胞亚群失衡，T4/T8；T辅助性细胞I型CD8+T抑制细胞、CD25+细胞和TCR+T细胞比例增高；T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进；多数患者用免疫抑制剂有效。,2020/6/12,14,再障的一种明显特征是症状局限于血液系统。尽管血细胞明显降低，患者常感觉或看上去非常好。,临床表现,2020/6/12,15,主要表现：贫血、出血、继发感染贫血、出血是最常见的早期症状：主诉常为数天至数周以来疲倦、乏力、气短和耳鸣，容易出血，包括牙龈渗血、鼻出血或月经过多，以及有时发现皮下瘀斑，伴血小板减少。大量出血不常见，但小量中枢神经系统出血可引起严重的颅内或视网膜出血。,2020/6/12,16,一、SAA（重型AA）起病急，进展快，病情重（一）贫血：呈进行性加重。（二）感染：多有发热、常高热很难控制，呼吸道感染最常见。易合并败血症。（三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅内出血致死。预后较差,2020/6/12,17,二、NSAA（非重型AA）起病、进展均较缓慢。相对病情较轻，部分可进展为SAA。（一）贫血：慢性过程，贫血较SAA轻。（二）感染：感染较轻，易控制；上感常见；G-。（三）出血：较轻，皮肤、粘膜为主，内脏出血少见。预后好，可存活数十年,2020/6/12,18,实验室检查,一、血象：SAA呈重度全血细胞减少，RC，其绝对值，NSAA也呈全血细胞减少，但程度不如SAA。,2020/6/12,19,SAA呈重度全血细胞WBC2109LN0.5109/LPLT20109L网织红细胞绝对值15109LNSAA:达不到SAA的程度,一、血象,2020/6/12,20,外周三系减少，淋巴细胞比例升高,2020/6/12,21,NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板,SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少,2020/6/12,22,2020/6/12,23,二、骨髓象：SAA多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。NSAA多部位增生减低，脂肪组织多，造血细胞减少，淋巴及非造血C增多，多数骨髓小粒空虚。BM活检显示造血组织均匀减少。,2020/6/12,24,2020/6/12,25,SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低,NSAA骨髓象：有核细胞增生减低,2020/6/12,26,SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样,2020/6/12,27,正常骨髓组织,再障骨髓组织（脂肪组织填充）,骨髓活检,2020/6/12,28,三、发病机制检查：CD4:CD8，Th1:Th2，CD8+T细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例，血清IL-2、IFN-r、TNF等。骨髓细胞染色体核型正常，铁染色贮铁，NAP强阳性，溶血检查（-）。,2020/6/12,29,诊断与鉴别诊断,一、诊断：（一）AA诊断标准：全血细胞减少，RC0.01，淋巴细胞比例增高；一般无肝、脾大；,2020/6/12,30,骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件作活检示造血组织均匀减少）；除外引起全血细胞减少的其他疾病。一般抗贫血治疗无效,2020/6/12,31,（二）AA分型诊断标准：1、SAA-I：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血，血象具备以下三项中二项：RC15109/L;N0.5109/Lplt1年。个体化，应按照患者造血功能和T细胞恢复情况，药物不良反应等调正用药剂量与疗程。药物不良反应：肝、肾损害等。3、其它CD3单抗、MMF、CTX、甲强龙等。,2020/6/12,48,（二）促造血治疗：1、雄激素：用于全部AA。康力龙；安雄；达那唑；丙睾。疗程及剂量视效果和不良反应而定。不良反应：,2020/6/12,49,2、造血生长因子：全部AA，特别SAA。有：GM-CSF或G-CSF：5ug/kg.d；EPO：50-100u/kg.d。在免疫抑制治疗后应用，维持3个月以上为宜。,2020/6/12,50,（三）HSCT：40岁以下，无感染及其他并发症，有合适供体的SAA患者可考虑。,2020/6/12,51,预防,加强保护，防治感染，避免用损骨髓药物等。,2020/6/12,52,预后,NSAA多数可缓解甚至治愈；SAA病死率极高（90）