肩难产的处理

肩难产的处理,相里艳玲,定义,指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。,诊断标准,因报导不统一，为使诊断标准化，根据ACOG等2000年建议标准确定为：胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟，或需使用任何辅助手法协助胎肩娩出时，即为肩难产。,肩膀嵌顿,发生率,随出生体重而不同： 体重25004000g，发生率0.3% 体重40004500g，发生率57%其中50%发生于正常体重儿,高危因素,肩难产史 、妊娠期糖尿病、过期妊娠、巨大儿母亲身材短小、孕前及孕期超重及体重增加过多、骨盆解剖异常,高危因素,第一产程延长或产程停滞第二产程延长第二产程胎头原地拨露阴道器械助产,并发症,母亲 ： 软组织损伤 肛门扩约肌损伤 产后出血子宫破裂 耻骨联合分离,新生儿：臂丛神经瘫痪锁骨骨折肱骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤,根据高危因素进行预防血糖控制体重控制：孕前及孕期借助娩头的冲力娩前肩,预防,预测,了解病史：孕期体重增加大于40kg，可能产生巨大儿腹部检查：宫高大于35cm或宫高+腹围大于140cm可能生产巨大儿。先露高浮不入盆衔接不良以上排除双胎和羊水过多,预测,胎儿双顶径大于等于9.7cm胸径大于双顶径1.5cm骨盆：扁平、倾斜度大、耻骨弓低,预测,过期妊娠，胎头骨质较硬化验：有糖尿病以上情况下产程延长，胎头下降停滞者,识别,胎头在会阴部暴露而又回缩（“乌龟征”） 轻轻牵拉不能娩出时，可能发生了肩难产。,处理,注意：避免在儿头或儿颈上施 力过多 不能在宫底加压。吸氧,开始HELPERR,H = Help (call for additional assistance),寻求帮助：启动针对肩难产的院内常规。增加援助人员：护士、新生儿复苏人员、产科及外科人员、麻醉人员,E = Evaluate for episiotomy,评估是否要会阴切开。肩难产不是软组织造成的难产，考虑为进一步操作，需增加必要的空间。必要时双侧切开。根据临床判断及最初操作效果做出决策,L = Legs (McRoberts Maneuver),屈大腿法： 抬高双腿，尽可能使腿接近腹部。将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部。目的：拉直腰椎及骶椎的突起、增加骨盆的前后径、使胎儿脊柱屈曲。可减少40%肩难产,P = Pressure (suprapubic),压前肩法：耻骨上加压。手的放法同心肺复苏、作用力应能使前肩内收、一开始持续用力，但可以震动样、进行3060秒钟,McRoberts 操作与 耻骨上加压,E = Enter the vagina,手进入阴道Rubin操作法（旋肩法）：手从后方进入到前肩的后部、用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上；从前方进入到后肩的前部、向耻骨轻轻旋转肩向耻骨、接生者两手各作用于前及后肩协同旋转。注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臂丛神经。,Rubin 法,反向 Woods 旋转,R = Remove the posterior arm,取后臂：顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前 、在肘部使手臂弯曲 、使前臂由胸前娩出。直接抓手并拉出会导致骨折,R = Remove the Arm,顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨折,R = Roll the patient (two hands and knees),翻转病人：把病人转为“四肢着床”位，增加骨盆前后径、转动及重力作用有利于解除嵌顿、轻轻向下牵拉，娩出后肩,R = Roll the Patient,在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作,最后的几着,人为地将锁骨骨折胎头复位后紧急剖