河南省三级医院胸痛中心建设标准评价细则

河河南南省省三三级级医医院院胸胸痛痛中中心心建建设设标标准准评评价价细细则则(100(100 +10+10分分) ) 医医院院名名称称： 项项 目目 具具体体要要求求 评评审审方方式式和和评评分分标标准准分分值值 得得分分 一一、 基基 本本条条件件（ 1010分分） 1.三级综合医院或相关专科医院；查看医疗机构执业许可证医院执业许可证1 2.设置心血管内科、呼吸内科、心脏大血管外科或胸外科、急诊医学科、医学 影像科等与胸痛救治相关的诊疗科目； 查看医疗机构执业许可证副本1 3.设置重症监护室（ICU/CCU）；实地查看；不符合要求不得分3 4.具备开展急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等胸痛患者的急诊介入治 疗和外科手术的相关条件； 查阅相关文件，实地考察等；不符合要求不得分3 5.建立胸痛患者急诊救治绿色通道，实施先救治后收费原则。实地查看；不符合要求不得分2 二二、 医医 院院 组组织织 管管理理（2020 分分） 1.高度重视胸痛中心建设，制定胸痛中心建设实施方案，明确胸痛中心建设与 发展所需人力、资金、流程、院内、外协调等方面的政策要求； 查阅文件资料；不符合要求不得分4 2.成立针对心源性和非心源性胸痛患者的救治小组；按照相关疾病诊疗指南、 技术操作规范和临床路径；制定各类胸痛相关疾病的救治预案和工作协调机 制； 查看文件资料和工作动态，一项不合格扣一分。4 3.制订完善的胸痛中心管理制度：至少包括联合例会制度、质量分析会制度、 典型病例讨论会制度、培训制度、时钟管理制度、奖惩制度等，并有近半年 内落实上述制度的客观记录； 查看相关文件资料，审核制度制定情况，少一条扣 0.5分，扣完为止，可倒扣分。 3 4.胸痛中心核心科室实现时钟统一：包括时钟统一方案、时钟统一记录；实地考察；查看相关方案、记录，少一项扣一分。2 5.与120院前急救指挥中心签署正式的合作协议，明确合作方式、运作流程； 并运行6个月以上； 查看相关协议及运行记录；少一项扣一分。2 6.与所在医联体内各医疗机构、区域内院前急救中心（站）和基层医疗卫生机 构签订胸痛患者协同救治协议，建立分工协作机制； 查阅与基层共同救治记录；不符合要求不得分3 7.针对基层医疗机构开展胸痛中心相关知识和管理培训。实地考察，核查开展工作相关资料；少一项扣1分2 三三、 急急 诊诊科科 基基本本 要要求求（2020 分分） 1.急诊科积极承担胸痛中心建设任务，熟知胸痛中心建设相关标准；实地访谈、提问；不符合要求不得分4 2.急诊科功能分区合理：包括分诊台、急性胸痛诊室、抢救室、急性胸痛观察 室等区域； 实地考察，少一项扣0.5分，扣完为止，可倒扣2 3.建立以胸痛中心为基础的多学科联合诊疗模式；查看流程图和相关规章制度2 4.救护车到达现场后10分钟内完成首份心电图，并能在10分钟内传输心电图至 胸痛中心信息共享平台、将接受直接PCI治疗的STEMI患者绕行急诊直接送至 导管室； 查看相关工作记录；不符合要求不得分3 5.制定急性胸痛快速分诊流程图、急性胸痛鉴别诊断流程图、急性冠状动脉综 合征（ACS）诊疗流程图、主动脉夹层诊疗流程图及肺动脉栓塞诊疗流程图 等，相关人员熟知流程图； 现场查看流程图；少一项扣0.5分，扣完为止，可倒 扣 3 6.具备床旁心电图检查条件，对于急性胸痛患者，能够在首次医疗接触后10分 钟内完成首份心电图； 查看相关工作记录；不符合要求不得分2 7.开展床旁肌钙蛋白快速检测，抽血后20分钟内出具检验结果；查看相关工作记录；不符合要求不得分2 8.使用急性胸痛时间节点管理表，从首次医疗接触开始对急性胸痛诊疗过程进 行时间节点管理。 查看相关工作记录；不符合要求不得分2 二二、 医医 院院 组组织织 管管理理（2020 分分） 四四、 专专 业业 救救治治 要要求求（3030 分分） 1.导管室基本条件：具备能进行急诊冠状动脉介入诊疗的导管室基本设备（状 态良好的数字血管影像设备、监护设备含无创和有创性血流动力学监护 设备、呼吸机/麻醉机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪等生 命支持系统）； 实地考察，查看相关资料；不符合要求不得分4 2.人员资质：具备至少2名以上具备急诊PCI能力的医师，接受过规范的PCI技 术培训、个人年手术量不低于50例； 查阅相关人员资质；不符合要求不得分4 3.导管室激活时间小于30分钟，确保365天全天候开放；并制订导管室占用预 案； 查阅开展工作相关资料；不符合要求不得分 3 4.直接PCI的月平均进门-球囊（D-to-B）时间小于90分钟；3 5.制定统一的NSTE-ACS诊治流程图，涵盖危险分层、分层标准以及治疗原则 ； 查看相关流程图；不符合要求不得分3 6.ACS患者病例中有危险分层记录；查阅10份ACS患者病例；一份没有扣0.5分2 7.制定核心科室人员（急诊科及心血管内科）相关培训方案； 查阅相关资料和现场访谈；不符合要求不得分3 8.制定院内发生心脏骤停或急性胸痛的紧急处理流程和快速反应机制，应包括 紧急处理流程图、紧急救治责任科室和责任人、联系电话及紧急处理工作内 容和时间要求； 查阅开展工作相关资料；不符合要求不得分3 9.制定主动脉夹层的早期诊疗规范：包括筛查及确诊机制、针对不同类型夹层 的诊疗方案，重点是CT室的激活时间（30分钟）、床旁超声检查激活时间 （30分钟）、早期处理规范； 查阅开展工作相关资料；不符合要求不得分3 10.制定了急性肺动脉栓塞的早期诊疗规范：包括针对可疑患者的筛查、确诊 手段以及根据危险分层的治疗策略。 查阅相关文件；不符合要求不得分2 五五、 信信 息息管管理理（ 1212分分） 1.建立专人负责的胸痛患者信息登记、诊疗数据记录、随访管理、健康宣教制 度，并对胸痛患者诊疗数据进行统计分析，提出提升医疗质量和医疗安全的 改进措施； 查阅开展工作相关资料；不符合要求不得分3 2.急性胸痛（明确的创伤性胸痛除外）患者的登记比例应不低于75%，应包括 各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院患者的基本信息和最后诊断； 实地考察，核查开展工作相关资料；不符合要求不 得分 2 3.ACS患者的登记比例应达到100%； 实地考察，核查开展工作相关资料；不符合要求不 得分 2 4.STEMI患者的录入必须达到100%，且各项关键时间节点的填报应齐全，关 键时间节点的缺失率不能高于10%，其中院内时间节点记录的有效率应达到 100%； 实地考察，核查开展工作相关资料；不符合要求不 得分 2 5.数据资料的溯源性：确保STEMI患者的上述关键时间节点可以溯源，其中发 病时间、呼叫120、到达医院等时间应能从急诊病历（电子病历或复印件）、 入院病历、首次病程记录、心电图纸、检验报告、病情告知或知情同意书等 原始记录中溯源，并精确到分钟； 实地考察，核查开展工作相关资料；少一项扣0.5分 ，扣完为止，可倒扣 3 六六、 持持续续改改进进 （8 8分分） 1.急性胸痛患者，首次医疗接触到首份心电图时间月平均小于10分钟； 实地考察，核查开展工作相关资料；不符合要求不 得分 3 2.对于STEMI患者，首份心电图至确诊的时间月平均小于10分钟； 实地考察，核查开展工作相关资料；不符合要求不 得分 3 3.经救护车（包括呼叫本地120入院及由非PCI医院转诊患者）入院的STEMI 患者，从急救现场或救护车远程传输心电图至胸痛中心（实时传输或微信等 形式传输，但必须在云平台有客观记录）的比例不低于30%，且在过去6个月 内呈增加趋势； 实地考察，核查开展工作相关资料；不符合要求不 得分 2 七七、 评评 价价 参参考考 指指标标（1010 分分） 1.经救护车入院（包括呼叫本地120入院及由非PCI医院转诊患者）且接受直 接PCI治疗的STEMI患者，绕行急诊和CCU直达导管室的比例不低于30%，且 呈现增高趋势； 实地查看相关统计数据1 2.自行来院且接受直接PCI治疗的STEMI患者，绕行CCU从急诊科直接送入导 管室的比例不低于50%，且呈现增高趋势； 实地查看相关统计数据1 3.STEMI患者的住院期间死亡率按月统计呈现降低趋势；实地查看相关统计数据1 4.极高危NST-ACS患者，2小时内实施紧急PCI的比例呈增加趋势；实地查看相关统计数据1 5.高危NST-ACS患者，24小时内实施早期介入治疗的比例呈增加趋势；实地查看相关统计数据1 6.ACS患者院内死亡率按月统计呈现降低趋势；实地查看相关统计数据1 7.ACS患者院内心力衰竭发生率按月统计呈现降低趋势；实地查看相关统计数据1 8.STEMI患者中呼叫120入院的比例按月统计呈现增加趋势；实地查看相关统计数据1 9.ACS从首次医疗接触到启动抗凝治疗时间呈现逐步缩短趋势；实地查看相关统计数据1 10.对于确诊的STEMI患者，从首次医疗接触到使用双联抗血小板治疗的时间 呈现逐步缩短趋势。 实地查看相关统计数据1 备备注注：1 1、本