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呼吸机临床操作培训,重症医学科陈伟明，陈扬（部分）2015.7.17,快速顺序性气管插管,气道评估困难气道备选方案插管准备药物选择实施流程插管后确认,困难气道评估,既往阻塞性睡眠呼吸暂停或打鼾既往气管插管发生气道损伤面部解剖学异常（头面部、颈部外伤性、先天性）上呼吸道解剖学异常（占位、声门下）上呼吸道梗阻（会厌炎、喉炎）LEMON原则(look-evaluation3-3-2/1-Mallampati-obstruction-neckmobility)EmergMedClinNorthAm2003;21:1-26,常用困难插管评估,困难气管插管,困难球囊通气,BBeardsOObesityOOlderpatientsTToothlessnessSSnoresorstridor,困难气管插管备选,双人加压面罩通气有经验医师再尝试1次更换小1号插管尝试喉罩通气纤支镜引导环甲膜穿刺,插管准备器械,SOAP-MESuction-吸引Oxygen-氧气Airwayequipments-气道管理设备Pharmacology-药物Monitorequipments-监护仪,各镇静镇痛药物,镇静药物选择策略,头部外伤禁用氯胺酮，首选依托咪酯休克禁用异丙酚、硫喷妥钠，慎用依托咪酯首选氯胺酮哮喘禁用硫喷妥钠，芬太尼；首选氯胺酮CurrOpinPediatr17:355362,常规RSI,插管前准备：评估、病史、器械、药物、静脉监护，体位100%氧，高流量面罩/加压面罩（Pre-oxygen)0min辅助药物(Premedication)2min利多卡因1-2mg/kg阿托品0.01-0.02mg/kg(推荐1岁应用，最小0.1mg，最大1mg)芬太尼1-2ug/kg（可选）镇静剂4min环状软骨压迫（PALS不推荐，临床可考虑）肌松剂4min30s评估颌部肌肉松弛度，实施插管确认插管位置,气管插管位置确认,可视喉镜直视下进入声门（可靠）,气管插管位置确认,呼气末CO2波形确认（可靠）,六次正压通气后可显示CO2波形,气管插管位置确认,临床判断：看气管插管内水蒸气看两侧胸廓起伏对称听呼吸音对称（五点听诊法：左右腋中线、两肺底、腹部）,气管插管位置确认,胸片辅助法食道探测仪喉与隆突之间,保护性肺通气策略,低吸气峰压(防止肺泡过膨)：30-35cmH2O通气模式：PCV、PRVC、APRV病人触发通气（PTV）：流量，压力小潮气量：48ml/kg允许性高碳酸血症（permissivehypercapniaPHC）：5080mmHg适当PEEP：维持肺泡开放524cmH2O,ARDS协作网治疗方案,保护性肺通气策略,I:E比目标：1：11：3，必要时可延长吸气时间至反比通气；体位：必要时采取俯卧位（P/F100）；维持pH：7.207.45，PaO2：5080mmHg；SPO2：8895左右；,ARDSNet.NEJM2004;351:327,ARDSNet.NEJM2000;342:1301,肺开放+PEEP设定,PEEP递增法开放肺具体步骤：PCV模式，设置气道上限35-40H2O，每30s增加PEEP5cmH2O，至PIP达到35cmH2O；然后继续每30s递增PEEP5cmH2O，至PEEP达35；高PEEP持续保持30s，然后降低到合适水平；,持续性肺充气SI,CPAP模式：将CPAP增大至30-45cmH2O维持30-40s；将InspHold按住维持15-20秒,最佳PEEP的选择,.最佳氧合法确定最佳PEEPPEEP递增法肺复张后逐步下降PEEP从25cmH2O开始，每4min降低2cmH2O，测定不同时段的动脉血气当PaO2比前一次PEEP值时下降10%以上时，提示前次PEEP为肺泡萎陷临界值再次进行肺复张操作，选定此前PEEP+2cmH2O为最佳PEEP,静态P-V曲线绘制-伽利略,Settingwindow,Mainwindow,P-V曲线呼气支拐点,VAP系统性预防,器械相关预防措施与操作相关预防措施药物预防集束性方案,VAP系统性预防-器械,呼吸机清洁与消毒呼吸机回路无需定时更换1AMV时采用HMEs或含加热导丝HHs作为湿化装置2BHMEs每5-7d更换1次，受污或气道阻力增加时及时更换1BMV不常规使用细菌过滤器2C吸痰方式不影响VAP方式，密闭吸痰无需每日更换1BICU纤支镜操作是VAP发生独立危险因素,2020/6/13,26,密闭吸痰装置,Ventilator-associatedpneumoniausingaclosedversusanopentrachealsuctionsystem。结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎。CritCareMed.2005Jan;33(1):115-9,VAP系统性预防-操作,经鼻插管患者出现难以解释发热需影像学评估是否患有鼻窦炎并及时治疗（2B），药物可预防鼻窦炎但不降低VAP建议人工气道患者行声门下吸引1B早期气管切开不降低VAP发生率（13d）2B应用动力治疗床可降低VAP发生率2BMV应抬高床头以降低VAP发生率1C,28,使用气囊上方带侧孔的气管插管，有利于积存声门下气囊上方分泌物的引流,VAP预防措施-声门下吸引,VAP系统性预防-操作,MV患者选择经鼻肠管营养支持可降低VAP2B持续控制气管内导管套囊压力20-25cmH2O可降低VAP2B加强医护人员手卫生可降低VAP1CMV患者使用洗必泰进行口腔护理降低VAP1C治疗VAT可有效降低VAP2C早期康复治疗-活动治疗、胸壁高频震荡、呼吸功能康复,物理治疗,CompanyLogo,上叶尖段、前段及后段（右）引流,33,口腔卫生用具,VAP预防-药物,MV患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP（头孢他啶研究不降低发生率）不常规使用静脉抗菌药物预防(不降低病死率)选择性消化道去污染2B-PTA凝胶口腔护理及PTA悬液口服不建议常规使用益生菌预防2B预防MV应激性溃疡选用硫糖铝降低VAP，但需评价消化道出血风险,35,VAP预防bundle,床头抬高至少30度Headofbed-30每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning预防应激性溃疡PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oralcare深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis,呼吸机撤离预测指标,浅快呼吸指数=RR/Vt（L）预测敏感性97%，特异性2264%RR/Vt105撤机困难Baumerster等儿童阈值:f/(Vt/kg)11bpm/(ml/kg)自主呼吸试验结束后测定,SBT前后RSBI变化率(儿童),RSBI=(RSBI2-RSBI1)/RSBI1被认为预测撤机价值优于RSBIRSBI阈值0.306，敏感度75%，特异度82.2%RSBI4.737，敏感度75%，特异度75.6%,撤离的综合性指标,0.1秒末闭合气压(P0.1)吸气开始后0.1秒在气管插管口测得的压力下降值反应中枢驱动力和神经肌肉通路完整性24h后，每天应对患者进行一次评价，以判断其是否具备撤机条件每日评估达SBT准备标准后直接进行30min2hSBT，成功考虑撤机有创通气21d)，SBT判断能否脱机的准确性较差，因存在呼吸肌肉废用性萎缩和无力，即使通过SBT，脱机后维持自主呼吸时间也较短，采取呼吸肌肌力和耐力锻炼辅助撤机，更有可能使其完全脱离呼吸机,实施：SBT除外,需除外以下情况：急性惊厥发作接受镇静治疗；试验前因持续躁动增大镇静药物剂量；应用肌松剂；SAT前24小时内有急性心肌缺血证据；颅内压增高证据,实施：停用镇静镇痛不出现,a）进行性烦躁或疼痛加剧；b）呼吸频率增快持续5min（年龄5岁大于35次/分）；c）SPO294%，24小时以内无通气参数上调；b.自主呼吸运动持续5分钟；c.无明显躁动；d.血液动力学稳定（多巴胺及多巴酚丁胺剂量小于等于5ug/kg/min，应用任何剂量的米力农、肾上腺素及去甲肾上腺素予以除外）；e.患儿意