内科学第7版-肺结核.ppt

肺结核病pulmonarytuberculosis,南方医科大学南方医院呼吸科刘来昱,“包好，包好！这样的趁热吃下，这样的人血馒头，什么痨病都包好！”华大妈听到“痨病”这两个字，变了一点脸色，这康大叔却没有觉察，仍然提高了喉咙只是嚷，嚷得里面睡着的小栓也合伙咳嗽起来。,鲁迅药,肺pulmonary结tuberculosis核,从病名说起,一、定义及流行病学,结核病：是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，结核分支杆菌入侵机体后在一定条件下引起慢性感染性病变，可侵及许多脏器，以肺部受累最为常见。,古老的疾病-人类与结核病斗争的历史,4千年前的埃及木乃伊脊柱结核最早的证据我国中医认为肺痨是“传之旁人，乃至灭门”,葛洪(283343)比西方1968年发现肺结核具传染性早2000多年。(东晋肘后备急方),(Nesperhan,priestofAmun3700-1000BC),诺贝尔奖与结核病,RobertKoch(German)1882-3-24发现结核杆菌1905年获诺贝尔奖,Waksman,SelmanAbraham(Russia-USA)1942年分离出链霉素1952年获诺贝尔奖,全球的流行趋势,注：全球1/3的人曾受到感染，活动性病人2000万人，每年新发病例900万人，每年死亡约200万人,二、病原学结核分枝杆菌,1、特点:(1)多形性：细长稍弯两头钝(2)抗酸阳性(3)需氧，生长缓慢(4)抵抗力强,（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）,四不怕干燥、寒冷酸、碱碱性染料青霉素等抗生素,四怕紫外线乙醇煮沸抗痨药物（链霉素、异烟肼、利福平等）,分类,人型主要致病菌（90以上）牛型未经严格消毒的牛奶非洲型禽可感染，人极少鼠型不致病,1、传染源：排菌的肺结核患者（痰涂片抗酸阳性）,三、结核病的传播,2、传染方式：主要是飞沫传播,消化道传播,皮肤接触（少见）,自然抵抗力低：婴幼儿、老年人、贫穷、HIV感染、慢性病、免疫抑制剂使用；,获得性抵抗力低：未接种疫苗的山区、农村、青少年、少数民族。,3、易感人群,4、影响因素,结核菌的多少和毒力接触的时间长短个体的免疫力,以细胞免疫为主,巨噬细胞、淋巴细胞（T细胞Th1细胞）,四、发病机制,以前感染过或免疫豚鼠,正常豚鼠,24-48小时,10-14天,局部红肿、浅溃疡,局部红肿、溃疡,不扩散，脱落后自行愈合,坏死，经久不愈,有毒TB菌,全身扩散,皮下,koch现象,五、病理变化,三种病变同时存在于一个病灶中,但常以一种为主.,基本病变：渗出性病变增生性病变变质性病变,结核结节（特征性病变）,朗汉斯巨细胞：巨噬细胞融和而成的多核巨细胞,类上皮细胞大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞。,结核病基本病变与机体的免疫状态,结核病变的转归渗出吸收消散变质吸收，纤维化形成空洞肺内引起支气管播散钙化、纤维化。增生吸收、纤维化,六、临床表现,1、全身症状发热，多为长期午后低热（afternoonfever）,1、全身症状,盗汗(nightsweat)：睡时出汗，醒时汗止倦怠乏力（tired）消瘦（weightloss）,2、呼吸系统症状,咳嗽（cough）多为干咳继发细菌感染，可咳脓痰,2、呼吸系统症状,咯血（hemoptysis）痰中带血或咯少量鲜血严重者可大咯血我国咯血的首要原因，1/3病人有，占死因第2位,2、呼吸系统症状,胸痛(chestpain)与呼吸有关,注意与心绞痛、夹层动脉瘤鉴别,呼吸困难(dyspnea),2、呼吸系统症状,体征无特异性，与病变范围有关,早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。可表现为肺炎、胸膜增厚、胸腔积液、肺实变、肺不张,结核性风湿症：青少年女性，常累及四肢大关节，附近见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。,七、辅助检查,（一）影像学检查,X线检查肺结核临床诊断的重要手段。较易发现肺内病灶，缺乏特异性，经济、方便，可作为筛查、普查手段。,Fibrosiswithtraction,Enlargementofhilarandmediastinallymphnode,肺结核的典型X线表现,肺结核的典型X线表现-胸腔积液,超声：特异性好，与胸膜肥厚鉴别，常用于胸穿定位。,胸部CT：可发现微小隐蔽的病变,胸部CT：可发现微小病变,胸部CT：可发现隐蔽性病变，了解病变范围,胸部CT：可发现隐蔽性病变，了解病变范围,（二）病原体检查确诊依据,痰的收集：初诊要送3份痰（清晨痰、夜间痰、即时痰），复诊2份痰。（清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可）方法：常用直接厚涂片齐尼氏染色法。,结核分枝杆菌结核病人痰耐酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐酸染色，放大1000倍）。,齐尼氏染色法：规定油镜下观察300个视野，判断检验结果的标准：300视野内未发现抗酸菌：()阴性。300视野内发现18条：报菌数，可疑阳性；100视野内39条：10视野内19条：每视野19条：每视野9条：阳性率不高,仅为25%-30%，排菌量5000-10000条/ml痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有传染性。,（三）结核菌素试验,1:2000的PPD的0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，72小时测量皮肤硬结直径。,结核菌素试验意义,1、阳性：曾有结核感染，不一定发病；高稀释度的OT(1:10,000或1国际单位)时，体内有活动性结核病灶；小于3岁阳性患者：新近感染的活动性结核病2、阴性：无结核感染；原发感染4-6周以内；严重的粟粒型肺结核，结核性脑膜炎；应用免疫抑制剂；淋巴细胞免疫系统缺陷(淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等)；年老体弱。,（四）血沉,增快常见于活动性肺结核，但并无特异性诊断价值。结核活动时常,而抗结核治疗后,常说明治疗有效。,（五）纤支镜和胸腔镜检查,纤维支气管镜对于发现和治疗支气管内膜结核，吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查，取活组织作病理检查等，均有重要诊断价值。胸腔镜主要用于胸膜活检，利于胸腔积液的鉴别诊断。,纤维支气管镜,胸腔镜检查,（六）、组织活检,优点：实用、有效，有助于结核的确诊和鉴别诊断。缺点：有创，危险性高,手术大体标本,右主支气管开口处、56点间穿刺后隆突淋巴结,左上支气管开口凹凸不平可见肉芽生长，局部活检,CT定位下肺穿刺活检术,B超定位下肝脏穿刺活检术,七、胸液检查提示渗出液,淡黄色、透明，少数可血性比重1.018或以上李凡他反应（），蛋白定量30g/L乳酸脱氢酶200IU胸水细胞数0.5109/L腺苷脱氨酶ADA升高涂片抗酸染色多阴性，培养1030阳性,其他检查,血常规检查：正常分子生物学检查：PCR、核酸探针检测特异性DNA片段血清学检查：免疫学方法检测患者血清中特异性抗原或抗体，阳性率低，特异性不高特异性差，假阳性高，须进一步研究,患者，女，23岁，1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5，以午后明显，伴有干咳、盗汗、乏力，自行服用“银翘片、病毒清”等药物无效，在当地医院予“青霉素”静脉输液治疗，发热、咳嗽仍未见好转，体温上升到39。行胸片检查示“左下肺炎”。,1、该病人诊断考虑什么？,2、需要做什么检查？,3、临床分型是什么？,4、怎么治疗？,1、该病人诊断考虑什么？,2、需要做什么检查？,3、临床分型是什么？,4、怎么治疗？,入院后给予阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦等抗感染、治疗，仍有干咳、发热，复查胸片病灶未见明显吸收。CT检查结果示右上肺及左下肺炎性渗出病灶。纤维支气管镜取痰标本作痰涂片及痰培养检查,痰涂片示抗酸杆菌(+)，,八、临床分型,1998年中国结核病分类法中华医学会结核病分会,结核病分为五型：型原发型肺结核型血行播散型肺结核型继发型肺结核型结核性胸膜炎型肺外结核,型原发型肺结核(Primarypulmonarytuberoulosis),包括：原发综合征，胸内淋巴结结核1.临床特点:1)初次感染结核菌，多见于儿童、青少年，少数民族或边远山区、农村的成人；2)多见于肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和下叶上部)3)起病隐慝，症状短暂并轻；大部分好转转。,3、X线胸片特点:(原发综合征或胸内淋巴结核)原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：23mm；淋巴管炎：病灶向肺门带状影；肺门淋巴结肿大：,3、X线胸片特点:(原发综合征或胸内淋巴结核)原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：23mm；淋巴管炎：病灶向肺门带状影；肺门淋巴结肿大：,男性，14岁，午后发热2周，体温最高37.5，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。OT试验强阳性.X线胸片:左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影，三者形成典型的哑铃状。,原发型肺结核(型),型血行播散型肺结核(Haemotogenouspulmonarytuberculosis),包括急性、亚急性、慢性,急性血行播散型肺结核（AcutemiliarypulmonaryTB）,1)多见于儿童;2)全身中毒症状重+呼吸困难;3)常伴结核性脑膜炎淋巴结、肝脾肿大、皮疹、脉络膜结节4)典型X线胸片:两肺满布均匀粟粒状影。大小均一，密度均一，分布均一,急性血行播散型肺结核,亚急性、慢性血行播散型肺结核（SubacuteandChronichemotogenouspulmonaryTB）,1)多见于成年人;2)全身中毒症状较上者轻;3)病情发展慢,但时好时坏;4)典型X线胸片:”老中青三结合”；“大小不一、新旧不一、分布不一，且以中上肺野为主”,亚急性血行播散型肺结核,亚急性血行播散型肺结核,胸部CT示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。,继发型肺结核(型),指发生在原发性结核病后的任何时期的肺结核，因90发生在成人,又称“成人型肺结核”。内源性复燃或外源性再染病灶表现多样性，X线表现为多态性，多好发上叶尖后段和下叶背段。,继发型肺结核(型),浸润性肺结核空洞型肺结核结核球干酪样肺炎慢性纤维空洞型肺结核,浸润性肺结核,多发生上叶尖后段和下叶背段渗出病灶为主，可伴纤维、干酪样病灶,空洞性肺结核,薄壁空洞,1、空洞形态不一，形成机理不同；2、多伴支气管播散病灶3、常痰菌阳性,空洞性肺结核,厚壁空洞,干酪样肺炎,1、多发生机体免疫力低下，结核菌量大，淋巴结支气管瘘；2、多位于中下肺3、多伴虫蚀样空洞，常痰菌阳性,结核球,1、常由病变吸收、包裹、空洞愈合形成；2、常内有钙化或坏死空洞，伴卫星病灶3、多小于3cm,慢性纤维空洞型肺结核(Chronicfibro-cavitativepulmonarytuberculosis),1.发生:诊断不及时，治疗不当，强调正规化疗2.临床特点:1)病程慢性经过,恶化与好转交替;2)临床症状反复发作;3)痰菌常阳性传染源。4)典型X线胸片:厚壁空洞、广泛纤维性病灶、肺门上提（垂柳征）、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气肿;,慢性纤维空洞型肺结核,慢性纤维空洞型肺结核,慢性纤维空洞型肺结核,IV型结核性胸膜炎(Tuberculouspleuritis),结核菌、结核菌毒素、结核菌蛋白侵入处于高度敏感状态的胸膜，引起胸膜高度炎症反应。可以由原发或继发的肺结核感染累计胸膜的结果，多发于年轻人，近年老年患者有所增加。,结核杆菌到达胸膜的途径肺部淋巴结核的结核菌沿淋巴管逆流到胸膜的结果；肺外周结核病灶破溃波及胸膜；结核菌血行播散到胸膜分类纤维素性胸膜炎（干性胸膜炎）早期渗出性胸膜炎结核性脓胸,临床症状：全身症状：同肺结核呼吸系统症状咳嗽：多干咳。无痰或少量粘液痰胸痛：深呼吸加重，多见“干性胸膜炎”，胸水增多时反而减轻。气急、呼吸困难：与胸水总量和生成速度成正比。,辅助检查,超声：特异性好，与胸膜肥厚鉴别，定位。胸液检查提示渗出液胸腔镜或胸膜活检：病理结果有助确诊其他同前,X线,少量肋膈角变钝中等量密度一致外，高内低、上缘呈下凹弧形的增高增高影大量气管、纵隔向健侧移位，单肺全肺密度增高，透亮度减低,胸液检查提示渗出液,淡黄色、透明，少数可血性比重1.018或以上李凡他反应（），蛋白定量30g/L乳酸脱氢酶200IU胸水细胞数0.5109/L腺苷脱氨酶ADA升高涂片抗酸染色多阴性，培养1030阳性,胸腔镜检查,肺外结核,九、诊断与鉴别诊断,（一）、可疑症状和体征,1.长期低热、咳嗽、咯血或痰中带血；2.胸腔积液、结核风湿症。,（二）、肺结核的接触史和高危因素,1.排菌结核患者的密切接触史；2.既往有浅表淋巴结结核、胸膜炎等肺外结核病史者；3.患有与结核病有关的疾病如：AIDS、糖尿病,（三）、影像学变化,（四）、确定是否肺结核（诊断标准）,1.金标准：痰培养痰涂片抗酸染色阳性结核结节2.经验性诊断：病史结合影像学检查、血沉、PPD皮试，抗感染治疗无效，排除其他疾病3.诊断性治疗：反证法,（五）、是否活动性：1.通过影像学、血沉、痰检,结合临床症状；2.无活动性：胸片：钙化、硬结或纤维化痰检：阴性症状：无任何症状（六）、是否排菌：痰检，查找传染源,肺结核的诊断要紧紧抓住五个方面:,(一)肺结核的类型:共五型(二)病变范围及空洞部位:(三)痰结核菌检查:(+)或(-)要记录方法:涂、集、培.(四)活动性及转归:进展期、好转期、稳定期。（五）治疗：初治或复治,结核病的诊断书写,上(结球)旧：肺结核型涂(+)进展期复治上(O),新：继发性肺结核右上结核球、左上空洞涂(+)进展期复治,鉴别诊断,一、肺癌：病理学、细胞学、病原学二、肺炎：抗感染治疗有效、血常规三、肺脓肿：四、支气管扩张：影像学五、慢支：影像学六、其他发热性疾病,1、该病人诊断考虑什么？,2、需要做什么检查？,3、临床分型是什么？,4、怎么治疗？,十、治疗,抗结核化学药物治疗,（一）、治疗原则:早期、规律、全程、适量、联合,结核菌生长繁殖分组对药物选择有指导意义,结核菌生长速度,病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图,快,慢,A巨噬细胞外，空洞干酪液化部分,B细胞内菌(酸性抑制),C偶然繁殖干酪坏死部分,D休眠菌,持续存活菌,(二)、结核药物与结核菌全效杀菌剂：常规剂量下在细胞内外均能达到该最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上包括：异烟肼（INH）、利福平（RFP）半效杀菌剂：虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用需组织环境条件。包括：链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）抑菌药：包括：乙胺丁醇（EMB）、对氨基水杨酸钠（PAS）,1、异烟肼(INH)作用:全效杀菌副作用:末梢神经炎、肝损害、精神兴奋.维生素B6可预防，但也可影响疗效2、利福平(RFP)作用:全效杀菌副作用:肝损害.3.吡嗪酰胺(PZA)作用:半效杀菌(偏酸环境中作用)副作用:高尿酸血症、肝损害,（三）、抗结核药物,（三）、抗结核药物,4.链霉素(SM)：作用:半效杀菌(偏碱环境中起作用)副作用:耳肾毒性、过敏5.乙胺丁醇(EMB)：作用:抑菌、延缓药物耐药性出现副作用:球后视神经炎6.对氨基水杨酸钠（PAS）：作用:抑菌、延缓其他药物耐药性出现副作用：胃肠道反应,（三）、抗结核药物,7.其它药物：二线化疗药：丁胺卡那，卷须霉素，卡那霉素，环丝霉素，乙硫异烟胺，对氨柳酸。喹诺酮类药抗生素:氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星其他利福霉素衍生物：利福喷丁、利福布丁,1.初治病例：初治涂阳6个月：2HRZE/4HR,2H3R3Z3E3/4R3H3初治涂阴6个月：2HRZ/4HR，2H3R3Z3/4R3H32、复治方案：2HRZSE/46HR，2H3R3Z3S3E3/6H3R33、耐药结核(MDR-TB)：药敏指导，至少4种敏感药物，转阴后至少18-24月二线药物：利福喷丁、利福布丁、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素,(四)化疗方案,考核疗效的指标、失败原因及对策,1.考核指标：临床表现、胸片、痰菌、2.化疗失败：细菌耐药、机体免疫力低下、用药不规范、营养、休息不够,（五）对症治疗,（一）毒性症状：治疗有效一般12周可消退糖皮质激素应用原则：结核性渗出性胸膜炎、结核性脑膜炎等结核中毒症状重者.（二）大咯血:镇静、患者卧位、止血药、窒息的预防和抢救;药物：垂体后叶素介入治疗：支气管动脉栓塞,（六）.手术适应症:,1.长期治疗，痰菌仍阳性，病变局限于一侧肺或一肺叶者。2.经反复治疗的厚壁空洞，始终未净化者。3.短期内不能控制的干酪病变者。4.大咯血经内科治疗不能止血者。5.合并慢性脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘者。6.疑肺结核并发肺癌或结核与肺癌难以区别者。,1、该病人诊断考虑什么？,2、需要做什么检查？,3、临床分型是什么？,4、怎么治疗？,十一、预防,结核病预防的基本原则,控制传染源切断传染途径增强免疫力、降低易感性,预防措施,建立与健全各级防痨组织发现患者、治愈排菌患者管理患者治疗场所卡介苗接种尤其是对新生儿，儿童结素试验阳性无必要接种开展全民健身、提高人民体质预防性的化疗,全程督导短程化学治疗DOTS策略DirectlyObservedTreatmentshortcourse,（1）政府对国家控制结