腹主动脉阻断术

,腹主动脉球囊阻断术贵州省肿瘤医院麻醉科易强林,引言,introduction,background,随着外科学的发展以及世界性的血液资源的缺乏，无血外科理念应运而生，在大大节约血液资源的同时，也大大的保证了病人的生命安全。腹主动脉球囊阻断术（AbdominalAortaBaloonBlock）因能有效的预防性的控制和减少其阻断平面以下的外科手术中致命性大出血，故能有效的保证阻断平面以下各种外科手术在基本无血的视野下安全的进行。,腹主动脉解剖,腹主动脉球囊阻断示意图,AbdominalAortaBalloonBlock,经股动脉置入球囊导管的腹主动脉内球囊阻断技术，对骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手术出血进行有效的控制。位置：腹主动脉远端、左右髂总动脉分叉处上方23cm。,上段：膈下腹腔干动脉之上，T12水平；中段：肾动脉之上，L2水平；下段：髂总动脉之上，L4水平；,临床预防与治疗的对策,对策？,腹主动脉球囊阻断术,“,血流动力学变化,腹主动脉球囊阻断和开放所致的总外周阻力骤然变化和再灌注损伤是体内血流动力学紊乱的始因.,PARTone,阻断时,外周阻力骤升,Makeitbig,Justlikethis,后负荷增加，必然引起BP增加或CO减少；后负荷增加，也能导致心射血能力的下降，从而使CVP增加；表现为缺血损伤早期的血流动力学变化：低排高阻型；,开放时,外周阻力骤降,Makeitbig,Justlikethis,后负荷下降，必然引起BP减少或CO上升；后负荷下降，也能导致心射血能力上升，从而使CVP降低；若阻断时间过长，机体无力代偿和调整，则会表现为再灌注损伤期的血流动力学变化：低排低阻型（CO短期升高后骤降）t.,血流动力学变化,Makeitbig,Justlikethis,近心端动脉血压远心端血压左室壁异常心输出量LV壁张力心脏射血分数CVP肾血流量PCWP肺动脉压,start,腹主动脉阻断时,动脉高血压是夹闭腹主动脉最直接的后果。MAP和体循环血管阻力上升50%。原因是心脏后负荷升高。.,血流动力学变化,Makeitbig,Justlikethis,心肌收缩力肺动脉压动脉血压肾血流量CVP静脉回流？心输出量,end,腹主动脉开放时,动脉低血压是开放腹主动脉最直接的后果。后负荷骤降是最主要的原因。再灌注损伤。.,主要脏器病理变化,曲度等人研究证明：在超过阻断安全时限时，犬体内将发生不可逆性脏器超微结构损伤。.,PARTtwo,DATA,主要脏器病理组织学变化,1、脑皮质神经元核基质减少，血脑屏障受损；2、肺泡腔内出血，毛细血管血栓形成，血气屏障受损；3、肝细胞线粒体絮状变，溶酶体破裂；4、空肠为绒毛脱落，空肠毛细血管出现血栓；5、胰腺细胞受损，毛细血管出现微血栓；6、肾小球毛细血管腔内出现微血栓；7、脊髓神经元细胞肿胀，基质减少；,病理生理变化,实质上是因为阻断后早期至晚期器官组织缺血缺氧与酸中毒、DIC，阻断所引发的SIRS，开放后所致的再灌注损伤，三者协同叠加所致。,PARTthree,24%,5%,30%,16%,15%,损伤后逐级倍增放大效应,肢体或器官阻断缺血性损伤SIRS再灌注损伤MODS,主要器官与部位血流量占心输出量比例,四肢,心,脑,肾,腹腔内脏,下段,中段,上段,61%,37%,21%,1、氧自由基释放：ROSS、RNOS；2、细胞膜-质-核基因调控转录因子机制：热休克转录因子、激活蛋白-1等；3、细胞内钙超载；4、高能磷酸化合物耗竭；5、血小板活化因子作用；6、花生酸类物质；7、内毒素“LPS”等；,自由基,动态时空场,1,2,3,5,自由基激活和释放,电子层次,核基因调控转录,分子层次,线粒体功能障碍,亚细胞层次,神经-内分泌反应,机体层次,4,细胞凋亡或死亡,细胞层次,广义生命时空场论,各种病因作用于某一病人机体后，其体内各种随时空轴而演变的多层次多系统复杂的病理生理阶段性变化，均可在该病人同一生命时空场上予以高度统一。,动态时空场疾病观,静态,动态,阻断安全时限,PARTfour,动物或临床实验证据,对于腹主动脉阻断安全时限，目前尚没有一个统一的定论，大多取决于各研究机构对动物或临床的实验证据。,Factsspeaklouderthanwords,动物实验,animalexperiment,1、曲度等进行一项犬的前瞻性研究中证明：犬常温下腹主动脉阻断的安全时限为25min;2、姚俊岩等进行的兔肾下腹主动脉阻断分组实验则证明兔耐受缺血的时间是20min;,“,2,1,汤春生等对28例妇科肿瘤切除术采用下段腹主动脉阻断后控制大出血，其结论是：暂时阻断20-25min是控制术中大出血安全有效的方法.,美国Eisenkop等报到在13例卵巢癌手术中采用腹主动脉(26-60min),平均阻断45min，未见与阻断相关并发症。,临床研究,clinicalresearch,Factsspeaklouderthanwords,“,4,3,韦玮等在下段单次阻断52-84min下进行14例骶尾部巨大肿瘤切除术，其结论是：单次下段阻断小于90min有一过性损伤，但可恢复。,罗怀灿等曾报道成功应用该技术，平均单次阻断1.6h。,临床研究,clinicalresearch,Factsspeaklouderthanwords,综上所述：,为防止阻断后与开放后综合征等问题，一次性持续气囊阻断法应控制在小于30min为佳，大于45min应慎用。,安全时限结论,Securitytimelimit,相应临床对策,PARTfive,腹主动脉阻断后,硝普钠吸入性麻醉药主股动脉转流,L硝酸甘油控制性放血心房-股静脉转流,1、降低后负荷,2、降低前负荷,腹主动脉开放后,1、减少吸入性麻醉药2、减少扩血管药3、增加输液4、增加血管收缩药5、严重低血压者重新阻断主动脉6、考虑应用甘露醇7、考虑应用碳酸氢钠,1、轻度肝素化，预防被阻断后器官组织微循环栓塞趋势；2、给磷酸己糖、ATP与细胞色素等，改善组织代谢；3、给钙通道阻滞剂与钙拮抗剂，以减轻细胞内钙超载；4、针对自由基，给予抗氧化剂（如维生素A、-胡萝卜素、甘露醇等）可保护组织细胞；,减轻缺血再灌注损伤,ischemiareperfusion,随着无血外科的发展，腹主动脉阻断术广泛应用于骨科骶尾部肿瘤与妇科肿瘤切除术，以及直肠广泛切除术控制