胃肠息肉讲稿

大理学院的课程方案(理论教育)课程名称：内窥镜的诊断和治疗胃肠息肉内窥镜下电凝切除术课程类型： (2 )1、必修2、选择3、其他课程对象：医学影像专业(本科)班10、班2上课时间： 2012-2013年第二学期计划学时： 16学时(其中：理论16，实验：0)任课教师：李凤贤所属学院：临床医学院课程管理部门(教室): 内科学教室大理学院教务处理制课程名称：内窥镜的诊断和治疗教材： 实用消化内镜新技术人民军医出版社、杨云生、刘庆森主编教授：李凤贤专业技术职务：教授学历：大学本科学位：学士学位讲义主题：胃肠息肉内窥镜下电凝切除术所属章节：计划学时： 2学时教育的目的和要求：1 .精通胃肠息肉的定义、分类、胃肠息肉内窥镜下电凝切除术的术后处理2 .掌握胃肠息肉内镜下电凝切除术的适应证和禁忌症、并发症及其对策3 .了解术前患者的准备、器械的准备、操作方法。教育重点：重点讲胃肠息肉内窥镜下电凝切除术的适应症和禁忌症的并发症及其对策。教育难点：胃肠息肉内窥镜下电凝切除术的适应症和禁忌症并发症及其对策。教育方法：授课使用教具：多媒体教育思考问题：1、什么是胃肠息肉？2 .请简单回答胃肠息肉内窥镜下电凝切除术的适应症和禁忌症3、胃肠息肉内窥镜下电凝切除术的并发症如何处理？参考资料：消化内镜微创治疗的基本方法实用胃镜学胃肠息肉内窥镜下电凝切除术胃肠息肉是胃肠粘膜向内腔突出形成局限性隆起的病变。 一般呈圆形或鸡蛋圆形，表面光滑或呈分支状，大小不同，从数毫米到23厘米。一、分类(1)根据息肉发生的部位进行分类分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠息肉等，其中胃和大肠息肉最常见的发生率因报道而异，与地理环境、生活习惯、检查方法及经验标准不同，大肠息肉的检出率为16.4%42.6%，随着年龄的增长北京301医院分析了2000例60岁以上老年人结肠镜检查结果，息肉检出率为52.7%。(2)从形态学上进行分类根据息肉在内窥镜下的形态，现在多采用日本的山田分类法将胃肠息肉分为四种类型山田I型：息肉基底宽，光滑，与周围粘膜的边界不清楚山田型：隆起和基底呈直角，边界清晰，但没有茎山田型：基底比上部缩小，与周围粘膜的边界清晰，有纹理山田型：息肉的底部明显狭窄，形成茎。(3)病理学上分类胃肠息肉在病理上通常分为4型1、腺瘤性息肉：发生在腺上皮的良性肿瘤。 腺瘤性息肉与胃肠癌有密切的关系。 90%以上的大肠癌是腺癌，半数以上是腺瘤癌变引起的，其发生率从70%到80%。好发部位：直肠、乙状结肠。 大小约0.5-2.0cm厘米，部分大于2.0厘米。腺瘤性息肉根据组织学特征分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合性腺瘤。(1)管状腺瘤：最常见，占腺瘤的80%，多为带茎息肉(85% )。形态：多为12cm大小，有茎，呈球状或梨状，表面光滑，有浅沟和分叶现象。 颜色变红或正常，质量柔软。组织学：增生的腺体密集构成，腺体大小、形态不同，常分支和芽。(2)绒毛状腺瘤(也称乳头状腺瘤):占腺瘤的10%。 绒毛状腺瘤的癌变率最高，达到40%以上。形态：无茎或亚茎多，体积大，一般大于23cm，呈绒毛状，菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白黄色，质软脆，容易出血，常伴有糜烂，表面附着大量黏液。组织学：绒毛状结构占腺瘤的80%以上，绒毛长，可到达粘膜肌层。 绒毛表面霸生的腺上皮，由血管和间质构成轴。(3)混合性腺瘤(也称为管状绒毛腺瘤):占腺瘤的10%。形态：以上两种中间型，中等大小，多为厚柄茎，表面部分绒毛或结节状，质软。组织学：呈腺管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构位于腺瘤表面的1/5以上4/5以下。2、错构瘤性息肉：(1)幼年息肉：又称储存性息肉，与先天性发育异常有关。 多见于青少年，发生率约为6%7%，多见于10岁以下儿童(90%以上)，是儿童下消化道出血的常见病因。形态： 90%长在距肛门25cm以内，直径小于lcm，有的人超过5cm，有茎。 息肉在10个以上的情况下，被称为年轻人息肉症。组织学：分化好、大小不规则的腺体形成囊性扩张，有时能储藏粘液，因此也称为贮存性息肉。 间质增殖，炎症性细胞大量浸润，有时表面会形成溃疡。(2)PeutzJeghers综合症(黑点息肉综合症)全胃肠发生，以空肠最常见。形态：息肉大小差异明显，茎、亚茎多，茎粗，茎内有肌肉成分，茎立。 息肉表面不光滑，有很多小叶状突起，小叶间有深槽，中等柔软，颜色与周围粘膜相同。组织学：错构瘤由增殖的平滑肌和腺体构成，树枝状平滑肌从茎向周围逐渐分支，由粗变细，平滑肌束周围独占大肠腺体，腺管延长、弯曲、分支，腺上皮细胞为异型性。3、炎症息肉：与胃肠粘膜的慢性炎症反复发作有关，多见于炎症性肠病(UC、Crohn病)、慢性痢疾、肠结核等病。 大肠癌手术后，吻合口线的异物反应也可引起息肉。 主要发生于中青年，发生率为13.2%28.9%。 301医院资料显示炎性息肉为18.2%。形态：多发性，多数小，一般无茎，直径在lcm以下，有时呈桥状。组织学：纤维性肉芽组织，上皮也呈不典型的增殖。4、增生性息肉：又称化学性息肉，是胃肠粘膜的退行性变化。 主要是胃肠粘膜表面上皮细胞过度成熟，细胞脱落障碍和更新时间变长，导致细胞数量增加，从粘膜表面隆起。 疾病年龄一般在40岁以上，高峰年龄从50岁到59岁，301家医院的资料显示增殖性息肉占大肠息肉的23.7%。 分布在远处的大肠很常见。形态：粘膜表面的小滴状突起，表面光滑，基底宽，多发性也很常见。组织学：增大由有规律的腺体构成，腺体上皮细胞增加而上皮褶皱呈锯齿状，核有规律地排列。自学：1、家族性腺瘤病大肠有100个以上，再有数千个腺瘤，有严重的恶性变化倾向。2、Garden综合征：在家族性、遗传性大肠腺瘤病的范畴内不同是伴有骨头和软组织的肿瘤。3、Turcot综合征：大肠腺瘤和中枢神经系统肿瘤胶质细胞瘤，髓由母细胞肿瘤和垂体肿瘤组成，大肠内腺瘤少，散在，总数在200个以下。4、多发性腺瘤(散发性腺瘤):腺瘤数枚到数十枚，100枚以下，多见管状和混合性，绒毛膜性少。5、良性淋巴息肉多见于2040岁的成人，多见于直肠，特别是下段直肠。形态：多个单发，直径数毫米到34cm，表面光滑，形成叶状或表浅溃疡，多无茎，有茎也短。组织学：分化良好的淋巴滤泡组织仅限于粘膜下层内，表面复盖正常的粘膜，可见生发中心。6、血吸虫卵性息肉：好发于右侧结肠。形态：一般无茎，大小为数毫米1cm左右，表面光滑黄色或充血红色，质软，经常多发。组织学：粘膜上皮增殖或粘膜下纤维结缔组织增殖，间质上有血吸虫卵沉积。7、粘膜肥大性赘物：形态：以无茎、表面平滑直径0.5cm以下的小息肉居多，颜色与周围粘膜一样，质软，不易区别增殖息肉和小肠肿瘤。组织学：仅可见粘膜增殖隆起，腺体在霸上皮可见异型性。积极对胃肠息肉，特别是腺瘤性息肉进行有效治疗，能降低胃肠癌的发生率，对预防胃肠癌的二次有重要意义。 那个治疗方法由于各部门仪器设备状况、技术人员的力量和操作经验不同，采用不同的治疗方法。 主要有药物注射、活检钳去除、激光气化、微波采用高频电凝电烙、热钳子、圈套切除等各种方法运用。 其中，用高频电凝圈套切除息肉最常用，这种方法不仅可以完全切除息肉，而且是可行的进行病理组织学检查是安全、简便、可靠的方法。 因此，我主要介绍胃肠息肉内窥镜下的高频电凝切除术。二、适应症和禁忌症(1)适应证适应症的选择与内窥镜医生的技术水平有明显的关系。 1、包括不同大小的带蒂息肉和腺瘤2、直径2cm无茎息肉和腺瘤；3、多发性腺瘤和息肉散在，数量很少4、家族性多发性腺瘤应局限于有癌变倾向的个别腺瘤。(二)禁忌证1 .有内窥镜检查禁忌者2、直径2cm的非侧方生长无茎息肉和腺瘤；3、多发性腺瘤和息肉密集分布在某部位，数量多，估计电凝切除难以解决者4、家族性腺瘤病5、尚未纠正的凝血障碍患者。注意：口服抗凝固药的患者必须至少停药48小时以上佩戴心脏起搏器的患者必须在心内科医生的指导下进行手术。三、术前准备(1)术前患者的准备1 .术前患者进行凝血酶原时间、凝血酶原活动度检查，正常者可以进行息肉切除治疗2、息肉大或准备一次切除多片息肉可能出血，要检查血型和血液准备3 .胃息肉切除前需要断食6小时以上4、切除大肠息肉前，必须清洁肠道。清洁肠道的方法目前没有统一的标准，但要清洁肠腔内，没有粪渣，没有可燃性气体就不能检查。 我们采用了口服硫酸镁的方法。 术前3d吃少量炉渣，术前2d晚上服用2片果实，手术当天早上断食，提前34h口服50%硫酸镁溶液5070ml，再喝水1000 m1以上，直到粪渣变干净。 建议息肉切除者不要采用口服甘油腹泻和甘露醇法清洁肠道的方法。 使用者必须用惰性气体完全置换肠内的气体。 大理三十医院用结肠冲洗液。(二)仪器的准备1、胃肠镜：目前国内使用的胃肠镜主要有OLYMPUSEY、FUJINON、PENTAX公司生产的各种胃肠镜2、高频电凝发生器(奥林巴斯ey制的UES2型)3、电凝绳器：多分为半月型、新月型、六角型和椭圆型。电凝、电切除电流强度的选择适当，电凝采用火花隙电流，凝固效果好，但组织损伤深，电切除电流相反，在USE2和PSD-2型高频点凝固器中配置混合电流，其电凝、电切除比例为31或41，通常点凝固指数为3.54.0 具体选择哪种方式和指数取决于息肉的大小、形态、茎的状况。四、操作方法原理：高频电流通过人体后，热效应能使组织凝固、坏死，实现息肉切除、止血等治疗目的。(1)通常的内窥镜检查：1、胃息肉切除：先行上消化道内镜检查，确定息肉的大小、形态、位置、数量，尽量吸引胃底和大弯侧粘液湖，使胃腔膨胀，清晰视野。2、肠息肉切除：检查中发现息肉时，先采取直镜体，结衣者尽量解除褶皱，清除周围的积水，置换气体35次，息肉上有粪渣时，用吸引或洗净的方法清除。 如果息肉的位置不经常暴露，则采用调整角度、旋转镜体、改变患者体位的方法，使息肉在视野的6点或12点之前，与绳子垂直，此时容易进入。 使用旋转陷阱可以方便地使用陷阱息肉。二、插入圈套，进行电凝电切除将绳子套在息肉上后，绳子从远端向远端收紧，此时，在套筒根部轻轻接触绳部，慢慢收紧绳子，可以防止息肉滑动脱皮。 圈套和内窥镜的前端至少要距离1.0cm，绷紧圈套要距离胃肠粘膜0.30.5cm。 在勒紧圈套的过程中，不要用力过度，以免上息肉机器勒紧出血。 切除息肉时，要掌握“先凝固后切断”的原则，凝固切断的比例约为(34):l，电凝固时茎和基底