鼾症患者的麻醉

- -鼾症患者麻醉 中国科学技术大学附属第一医院西区 安徽省肿瘤医院 王瑞祥,关注术前打鼾的患者,为什么要关注术前打鼾的患者？WHY?,60%-90%的打鼾患者伴有呼吸暂停，且多为阻塞性。1在我国，OSAS患病率为2152，Chung等3在术前对患者进行问卷调查，发现24的患者罹患OSAS的高风险。OSAS可明显增加患者气道处理的难度，有超过80% 的OSAS患者在术前未能得到确诊，增加了麻醉的风险4OSAS患者发生困难气道概率是非OSAS患者8倍。OSAS是面罩通气困难的一个危险因素。,1尹文斌，王彦存，崔克琴，鼾症诊断与治疗2李延忠睡眠呼吸障碍性疾病济南：山东科学技术出版，2005：1723Chung F，Ward B，Ho J，et a1Preoperative identification of sleep apnea risk in elective surgical patients，using the Berlin questionnaireJJ Clin Anesth，2007，19(2)：1301344现代麻醉学第四版,OSAS定义,定义 （WHAT?）,鼾症是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS）的简称1 为在呼吸肌神经肌肉功能正常的情况下 自然睡眠中口鼻气流消失10秒， 每小时睡眠时间内发生5次或以上 伴有SaO2下降至少4%,1 中华医学会耳鼻咽喉科专业委员会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑部.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)S.中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(4):403-404.,最重要的病理生理为呼吸暂停所引起的低氧血症 高碳酸血症,OSAS的危险因素与诊断1,肥胖 ，变应性鼻炎，鼻息肉，扁桃体肥大，软腭松弛，腭垂过长过粗，舌体肥大，舌后坠，颞颌关节功能障碍，小颌畸形等，部分內分泌疾病如甲状腺功能低下、肢端肥大症等常合并OSAS。,1 内科学第七版,OSAS的危险因素与诊断1,金标准：多导睡眠监测仪（polysomnography PSG),并能确定其类型及病情轻重,OSAS严重程度划分标准 根据每小时发生呼吸暂停和低通气的次数（AHI）、血氧饱和度下降情况（SaO2）来划分AHI=（呼吸暂停总次数+低通气总次数）/睡眠时间 病情分度 AHI（次/h） 夜间最低SaO2（%） 轻度 5-14 85-90 中度 15-30 80- 85 重度 30 80,OSAS的诊断1,1内科学第七版,（OSAS患者关注热点）困难气道评估脏器功能评估心血管系统评估,一 麻醉前评估,术前访视-气道评估 导致OSAS的大部分病因均可使气管插管操作和拔管后的呼吸道管理发生困难。另外，OSAS病人围手术期发生喉水肿、声嘶、呼吸道损伤和呼吸系统感染等并发症的危险性亦明显增加。因此，麻醉前应对患者的呼吸道进行充分的估计，并给予适当的准备和处理。 OSAS患者多存在上气道解剖异常，增加了麻醉时气道管理的困难。术前访视发现患者存在鼻腔阻塞、小颌畸形、颞颌关节强直、肥胖、颈部粗短、巨舌等因素即提示气管插管困难。对于存在鼾症的患者，均应仔细了解病史，必要时行睡眠监测评价患者严重程度。,术前访视-气道评估,病史:有下列情况者建议PSG检查，以明确诊断，判断严重程度 1. 睡眠严重打鼾，张口呼吸，频繁呼吸暂停和呼吸浅慢 2. 睡眠不宁，反复憋醒 3. 白天疲乏，头痛嗜睡 4. 睡眠后血压升高，又不能以降压药纠正血压 5. 中年男性伴肥胖 6 .困难气道,STOP-Bang量表,3风险高；5-8可能是中重度,困难气道评估,影像学检查,困难气道评估,体检：,困难气道评估,张口度甲颏距离颞颌关节活动度头颈部活动度牙齿,清醒插管,无创方法控制气道,有创方法控制气道,成功,失败,取消操作,选择其他更可靠的方法,有创方法控制气道,全麻诱导后插管,插管成功,首次插管失败,呼叫帮助,设法恢复自主呼吸,唤醒病人,紧急气道的处理,1.面罩通气困难时，立即求助，同时努力改善通气，双人加压辅助通气2.无法获得良好通气，尽快置入喉罩，没有喉罩，上级医生再试一次（不可反复试）3.判断效果，失败继续其他无创方法，如：食管气管联合导管等4.失败，环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气5.环甲膜切开建立有效通气6.唤醒患者或尽快建立稳定的气道。,慢性缺氧-多器官病理生理改变-增加麻醉风险根据北京同仁医院近300例UPPP术麻醉前调查结果来看 48%合并高血压25%ECG显示心肌缺血63%血红蛋白大于15g/dl围手术期并发症发生率约13%与呼吸道梗阻有关的并发症约77%术后心律失常的发病率约6%评估的重点:重要脏器的受损程度及储备功能,脏器功能评估,心血管系统评估,术前高血压的评估OSAS与高血压密切相关关键:控制血压稳定，且无明显症状心律失常的评估严重性/持续时间/血流动力学改变/储备功能/药物控制冠心病OSAS与冠心病具有较大的相关性除心电图外，超声心动图应常规检查,二、麻醉方法,1 . 局部麻醉，慎用镇静监护麻醉。 不利于通气的有效维持 术者难以从容地操作 紧急情况处理困难2. 椎管内麻醉 高平面阻滞 高浓度局麻药可引起严重呼吸抑制3.全身麻醉-主张采用清醒气道插管 有效地控制呼吸道，确保术中通气的安全 为术者提供从容操作和止血的条件 满意的镇痛 有效地控制血流动力学的稳定,清醒气管插管,全面完善的咽喉气管表面麻醉是保证清醒插管成功的最重要关键表面麻醉顺序：口咽腔 舌根 会厌 梨状窝 声门 喉及气管内一 咽喉粘膜表面麻醉： （1%丁卡因或4%利多卡因）,先喷舌背后半段及软腭2-3次,隔1-2分钟，嘱患者发“啊”，作咽后壁及喉部喷雾,再隔1-2分钟，喉镜片压舌提起舌根，深吸气时，对喉头和声门喷雾， 三次总量2-3ml,清醒气管插管,二，气管粘膜表面麻醉：经环甲膜穿刺注药法.,患者头后仰位，左手拇指和中指放在甲状软骨两侧固定气管左手示指确定环甲膜的中线和环状软骨的上缘，右手执笔势，针头进入气管0.5cm，抽吸有气泡，吸气末注入 1%丁卡因或4%利多卡因2ml,术后管理术后拔管 术后镇痛,术后拔管-拔管后患者是否安全,“高危”患者拔管：气管插管和拔管是麻醉过程中的两个重要步骤。在手术结束后必须安全地拔管。,清醒拔管,100%氧气预充氧,适当的吸引,合适的体位,拮抗残余肌松作用,规律的呼吸和足够的自主通气,减少头部和颈部运动,正压通气下，松套囊，拔管,提供纯氧呼吸回路，确保呼吸通畅充分,防止气管导管梗阻,术后拔管-拔管指征患者完全清醒 肌松药及阿片药残余作用完全消失 SA0296潮气量5mlkg；循环功能稳定拔管后在侧卧位，半坐卧位下进行恢复,术后拔管-气道交换导管辅助技术,拔管后病人有再度发生呼吸窘迫的危险，那么再次气管插管和通气将是更加困难甚至无法进行。在此种情况下，理想的拔管方法应当是逐步、渐进和可控的，拔管前先通过气管导管在气管内放置引导管，如胃管，气道交换导管根据病人呼吸道的情况决定是接着拔除引导管还是顺着引导管重新插入气管导管,2005北戴河国际睡眠呼吸障碍疾病大会 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的手术病人的麻醉 吴安石岳云 首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科，,术后拔管-拔管后,OSAS患者麻醉恢复期的主要问题是呼吸道梗阻和呼吸道组织水肿。经鼻CPAP通气是维持呼吸道开放的最简单方法，能明显预防严重OSAS病人呼吸道梗阻的发生。在无条件应用经鼻CPAP通气的单位，在拔除气管导管前应放置合适的鼻咽通气道保护患者的呼吸道。若巨舌或舌后坠是患者呼吸道梗阻的主要原因，可将舌向外拉出并适当固定。可采用上提下颌、头后仰或偏向一侧或在颈后区垫枕等方法，以保持颈前肌群如颏舌肌、颏舌骨肌紧张，使舌和舌骨前移，咽腔前后径增大，呼吸道通畅。另外，也可放置口咽通气道。,术后管理术后镇痛 伤口浸润局麻药、神经阻滞置管或硬膜外导管可能更佳 多模式术后镇痛：非甾体抗炎药、COX-2抑制剂、对乙酰氨基酚、曲马多 OSAS患者由于长期低氧血症，导致中枢阿片受体上调，因此对阿片类药的呼吸抑制非常敏感 应用阿片类药物导致SPO2降低的患者是没有使用阿片类药物患者的12-14倍 PCA；慎用或避免持续背景输注,术后管理术后镇痛 术后要求肠道外阿片类镇痛的患者要进行持续的氧饱和度监测，以发现是否有药物导致的术后呼吸抑制 术后要求口服阿片类镇痛的，且未发生过PACU呼吸事件的中度OSAS患者，可以在有氧饱和监测的外科病房