医疗保险基金的支付与结算ppt课件VIP

医疗保险基金支付和结算，医疗保险基金支付和结算，团队成员：yin chunran Liu Shuang，下载PPT模板：行业PPT模板：节日PPT模板：下载PPT资料：PPT背景照片：下载PPT图表：优秀PPT下载：PPT 3、医疗保险费用支付审查、2、医疗保险基金支付和结算、医疗保险基金支付和结算实务-以上海为例，从医疗保险基金支付、支付对象来看，主要分为两大类：医疗保险机构支付和被保险人支付。 其中，97%以上医疗机构支付，医疗机构支付结算现在以“预算管理”的方式进行，个人偿还有医疗保险管理部门的社会服务窗口。预算管理是指年初对各指定医疗机构进行预算和结算时，实行“每月预付、每季通知、半年评估、年末结算”的方法。医疗保险基金支付和结算，医疗单位支付过程：个定点医疗机构、定点药房、单位内部医疗机构实际发生业务规模首先向所在地县医疗保险办公室申报结算医疗保险费用，然后向县医疗保险办公室汇总第一个实例后，向县医疗保险办公室写总结报告，县医疗保险服务中心。事务中心审议部收到九军医报初审通过的结算报告及付款证书后，根据基本医疗保险相关规定，审查批准支付、暂停支付或不支付的最终决定，向市卫生局报告财政部，市卫生局决定每月发放实际金额，经负责局长批准后，通知事务中心资金结算部发放。医疗保险基金支付和结算、个人零星报销程序零星报销主要是指因急救、医疗保险卡损坏、丢失申报等原因未使用医疗保险卡实施医疗消费的情况，或者有医疗关系的地方政府的投保人在地区指定医院发生医疗费用，应由医疗保险支付的报销工作。医疗保险基金支付和结算，零星费用报销者首先向市、实施工作中心报销窗口提交零星费用申请，预审人员确认申请人和代理人的诊疗证明和身份证的有效性及合法性，金额超过一定限度，预约负责人审核，审查后，结算代表将在电脑上记录相应信息，确保结算信息的准确性，最后由出纳确认值得关注的是，每天窗口服务结束后，要向出纳确认现金收支汇总额，结束日对决山工作。医疗保险基金支付和结算，医疗保险基金管理机构，医疗保险基金管理机构，医疗保险基金支付和结算，借款行为，一般个人，伪造，过度医疗要求或医疗要求不足，医疗保险卡盗用，医疗保险基金支付和结算，医疗机构和医生方面，1。患者实际需要以上的医疗服务，大处方或医疗效果中不必要的2。没有提供医疗服务或要求重复支付。3.不执行医疗保险规定，将非医疗范围的医疗服务申请到医疗护理。4.不合理的手续费。5.在获得医疗保险指定医疗机构资格时，提供虚假信息或陈述。6.为了提高总控制额或实际结算金额，人工制造业务，多次采用登记、住院分解等手段，降低统一费用。7.被保险人的证明书和医疗证明不按规定审查。医疗保险基金支付和结算，医疗保险基金管理机构和员工方面，1 .医疗机构工作人员伪造医疗保险基金，或使用实际未发生医疗事故的医疗文件，通过零星报销领取医疗基金。2.通过与医药机构或患者共谋支付不应支付的费用，基金丢失。3.职务的用途，贪污，挪用医疗保险基金，或挪用应支付给个人的基金。医疗保险基金支付和结算，社会医疗保险基金支付审查无限医疗保险，例如，有两大类医疗保险基金支付的审计：(a)主动监督，也称为事前监督。表示对尚未发生医疗费用的医疗的感谢。大部分是利用现代科学技术在医疗机构和医疗机构之间通过计算机网络进行监视，或在医疗机构设立专门窗口，派遣专人进行事前审查和批准。如果患者在服药或接受治疗之前，必须将处方或申请表发送到计算机处理及手动审计，则在规定范围内进行。主要是对大型检查的感谢，对处方的感谢，排除自费药和超标准处方，肾脏移植等构成专家和管理层的可行性探讨等超大型治疗项目。医疗保险基金支付和结算，(b)手动监督也被称为事后监督。审查发生的医疗费用和医疗行为。1、每日医疗费用支付前审查，主要是在指定期间向服务提供者支付费用时的审查，部分被保险人的医疗费用报销。对于电子，通常采用抽样检验方法。2、保险机关工作人员到医院和保险机关查找和处理问题。3、通过消除医疗保险服务进行调查。4、对普查、例如医疗收据、会计财务等的审计委托审计部门。医疗保险基金支付和结算、审计规则分类、(a)支付政策审计规则根据我市医疗保险和卫生部门的管理要求，结合国家和地方的相关管理政策，根据指定医疗机构协议、医疗保险政策取向的重大医疗违规行为、从业人员监管审计经验、其他地区成功经验等多个方面优化后制定的审计规则，旨在筛选不符合相关支付政策要求的违规文件或可疑文件。医疗保险基金支付和结算、(b)医疗合理性审计规则根据我市医疗保险管理要求和临床诊断和治疗经验，审查支付文件的真实性、药品、检验、治疗项目和医疗材料等报销费用的使用合理性和合理性。如果诊断疾病是否与自己一致；药物使用是否过度和重复；医疗材料的使用是否与诊断和治疗项目一致等。医疗保险基金支付和结算、(3)临床规范审计规则通过临床指导、规范和处方集、药品说明书等公开发行的临床诊断和治疗标准组成的临床知识库，审查偿还文件的临床合理性，审查严重偏离临床正常诊断和治疗行为的处方，确认治疗行为。医疗保险基金支付和结算、(4)医疗行为异常监测规则，与被保险人的就诊行为特征、医疗机构、医生的诊断和治疗行为习惯、医疗统计研究结果和医疗实践相结合，用于筛选不符合正常医疗行为和诊断和治疗行为的文件。、医疗保险基金支付和结算、审计规则说明(a)有限医院类型水平(违规)规则说明：审查药品和诊断和治疗项目的有限医院类型和水平；规则标准：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品列表、诊断和治疗目录规则实例：医疗保险基金付款和结算；(2)儿童限制(违规)规则说明：儿童专用药品和项目审计；儿童的年龄限制为18岁。新生儿28日(新生儿黄疸相关药物及检查项目限制为90天)；儿童6岁；规则标准：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品列表、诊断和治疗目录规则实例：医疗保险基金付款和结算；(3)限制性别(违规)规则说明：对具有性别使用特性的药品和诊断和治疗项目进行审计；规则标准：医疗保险基金支付和结算；(14)有限性别(可疑)规则说明：审查具有性别使用特征的药物和诊断和治疗项目；规则标准：对于药品或项目在性临床上的通常使用特征，医疗保险基金支付和结算、审计结果的分类和处理医疗保险审计系统使用审计规则逐个审查医疗机构上传数据，然后根据问题文件的违规性质和严重性分为“违规”、“可疑”，违规类别是违反医疗保险审计规定的文件，这些问题文件将直接扣除，不支付费用。可疑类别是通过相关数据或临床知识库挖掘检查的不应纳税项目和费用文件，这些问题文档是涉嫌违反的文件，医疗机构将提供有关相关检查、检查指标、诊断证据等的信息，并由医疗机构审计员进一步验证和审查。医疗保险基金的支付和结算，医疗保险基金的支付和结算，(1)出院诊断不完整，适应症药物诊断不明确，(2)医疗指示和附记陈述，不合理的手续费，(3)各类型医疗保险相关人员之间的其他要求要严格区分，(4)医疗保险规定不明确，临床意义，因此，医疗护理审计在检查工作中应承担医院和医疗护理之间的桥梁，提出有效和合格的诊疗记录，并对医疗护理提出的疑问作出合理的解释。每个住院医师患者的费用在结算前都经过了监查人员的验证，因此大部分都是可以解决的案例。关于诊疗，请同时访问临床负责的医生和检查员，与医疗护理管理部门及社会进行沟通和协调工作。在实际工作中，医院要积极做好与医疗护理管理部门的沟通和协调工作，加强与社会的沟通。了解医院，了解医院的专业特点，了解医院运营过程中的各种影响因素。在制定医疗保健政策及签订医疗护理合同时，听取医院专家的意见，考虑到医院的困难和努力，让他们积极参与制定医疗护理政策的具体管理制度、方法、措施、规定，并进行指导。在实施医保政策的过程中，应积极对医院存在的问题与医保管理部门沟通，协调解决，同时要时刻进行医保自身检查，提高医保管理水平，更好地为医保患者提供优质、高效的服务。，医疗保险基金的支付和结算，(2)对事业的综合医院医疗保险工作有积极影响的医疗保险审计师应收到出院患者费用清单，并审查以下内容：医疗保险是否在有效期内，是否选择我们医院作为指定医院，单个疾病的医疗保险在特殊疾病期间没有选择我们医院的急救证明或推荐证明；医生签发的诊断证明书是否合格，住院日期是否正确，适应症药是否齐全，图书馆管理论文出院诊断是否与手续费清单一致，签名日是否合格；出院用药过量和是否违反规定；在投药过程中，探讨甲药是否按说明书使用，乙药是否属于适应证药；检验费是否为超额检验次数；手术名称和出院诊断是否一致，是否是医疗护理诊疗目录；医疗材料费是否自费，此次住院的检查和治疗与否；是否超过病床费用，住院治疗室是否符合医疗保险规定的报销要求，护理级别是否一致；簿记项目是否符合医生的指示，有簿记，少簿记等；费用清单内容是否全部属于医疗保险三大目录库范围，医疗保险范围是否实际上是病情需要的项目，是否与患者及家人以慈悲达成协议。医疗保险基金支付和结算，摘要对医疗、价格、护理、材料、信息等所有相关部门进行调整，解决发现的健康保险问题，在医疗保险患者出院时，将所有医疗行为委托给医疗保险审查者的工作范围，医疗保险制度的医疗费用必须遵守医疗政策和规定，并将拒绝医疗保险的现象降至最低。在设立专用医疗护理审计部门之前，医疗补助仅负责巨额医疗费用审查，科学民主地管理医疗服务，提高医疗服务质量信息的公开透明性，同时医院也持续改善医疗服务质量，为患者提供良好的医疗服务和医疗环境，加强对医疗机构的信任和支持，为医生和患者建立合理、相互信任的沟通渠道，并提供缓解近年来日益紧张的医患关系的好解决方案。医疗保险基金支付和结算、医疗保险费用支付模拟、城市政策启动标准：初级保健机构1200元；二级医疗机构是800韩元一级医疗机构(包括一级以下)，500韩元退休个人分担率分别为在职职工的70%。一个自然年多次住院的职工可以一次降低工资峰值标准的30%，但至少要低于300韩元。全年付款限额为40000元。超过全部支付额40000元的医疗费由重分期付款，重分期付款支付的手续费为15万元。支付率为90%。医疗保险基金支付和结算，1名退休人员，当年2月因骨折住进某二级医院，住院费用清单为：a级约：5000韩元；b药物10%: 2000元；b药物的15%: 3500元；b药物30%: 500元；自费药：4000元；慈悲诊断和治疗项目：800元；10%自助诊断和治疗项目：2500元；范围内诊断和治疗项目：7000元；医保范围内的床费2000韩元。共计27300韩元。问我该怎么付？医疗保险基金支付和结算，第一个住院医疗范围的费用336032136755000 2000 * 90% 3500 * 85% 500 * 70% 2500 * 90% 7000 2000，医疗保险基金支付和结算，支付线住院费用目录为a级药：8000韩元；b药物10%:4000元；b药物的15%: 2000元；b药物30%:3000元；自费药：4000元；慈悲诊断和治疗项目：2000元；10%自助诊断和治疗项目：1000元；范围内诊断和治疗项目：3000元；医保范围内的床费3000韩元。共计30000韩元。例如，商业医疗保险对医疗保险复盖范围内的个人自助支付90%，需要支付多少？医疗保险基金支付和结算，第二住院患者医疗范围费用：2230080003670029000003000，医疗保险基金支付和结算，第一，使用抵销算法调整为最大费用支付限制支付：40000-19044.45=20955.55提前支付如果超出，调整基金付款=40000-19044.45在本实例中未超出。20000以上综合付款：2300 * (1-0.08 * 0.7)=2171.2，医疗保险基金付款和结算，调整基金付款：19593.528262.32 9160 2171.2个人自助