肱骨骨折病人的护理查房

肱骨骨折患者的护理检查室保山市人民医院骨外一科马富莹叙述概要肱骨骨折常发生在肱骨外科颈部、肱骨干、肱骨髁上、肱骨髁间、肱骨外髁、肱骨内髁上。 其中特别是以前三者多，无论什么年龄都发生，多是由直接暴力和间接暴力引起的。 例如，重物碰撞、压迫、打击、倒下时，手和肘接地，暴力通过前臂和肘传递到各部分。 x线检查可以明确诊断，提示骨折的类型。二、分类1、肱骨外科颈骨折：肱骨外科颈部位于解剖颈部下，在肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨的边界部位，容易发生骨折。 可以发生在各种年龄，老年人很多。2、肱骨干骨折：肱骨外科颈部远端1cm以下至肱骨髁部上方2cm以上为肱骨干。 肱骨干骨折多见于青壮年，好发于中部，其次为下部、上部最少。 中下1/3骨折容易合并桡神经损伤，下1/3骨折容易发生骨不连。3、肱骨髁上骨折：肱骨远端内外髁上骨折以儿童最多见，占儿童四肢骨折的3%7%，肘骨折的30%40%。 其中直线型占90%左右，多发年龄为512岁。4、肱骨髁间骨折：引起肱骨髁间骨折的外力相当复杂，骨折类型也多种多样。 过去曾将骨折分为弯曲型和伸展型，但该骨折的分类和治疗方法的选择没有明显关系。 根据骨折的位移分为四种类型I型骨折没有分离和位置偏移。型骨折有骨折块的轻度分离。型骨折时，内外髁上有旋转位移。型骨折时关节面被严重破坏。该分类法为治疗方式的选择提供了一定的依据。 但是，移位骨折的记述不太详细。 从现有的临床资料来看，骨折的形状虽然复杂，但有规律性。 根据外力的作用方向和骨折的位移情况和形状，可将错位型肱骨髁问骨骨折分为伸展内翻型和弯曲内翻型两种骨折。(1)伸内翻类型：肘部笔直位置受伤，伴有明显的肘内反应作用，骨折块向尺侧和后方位移，根据损伤程度分为三次。(2)弯曲内翻型：肘关节在弯曲位受伤，同时伴有肘内反应力，骨折块向尺侧及肘前方位移5、肱骨外髁骨折：常见于儿童肘骨折。 实际上是外髁骨髁分离。 其发生率仅次于肱骨髁上骨折。 关节内骨折。 骨折块的大部分是由软骨组成的。 患者年龄越小软骨越多，x线片仅显示肱骨外髁的骨髁化骨中心和干髁端骨折片，软骨不显影，实际骨折块相当大，几乎等于肱骨下端骨髁的一半。 临床上需要充分估计骨折块的大小。 该骨折处理不当，经常发生各种畸形和并发症，引起肘关节功能障碍。6、肱骨内上髁骨折是肱骨内上髁骨折中最常见的一种，多见于青少年，约占肘关节骨折的10%，仅次于肱骨髁上骨折和肱骨外髁骨折，占肘损伤的第三位。三损伤机制1、肱骨外科颈骨折多由间接的暴力造成。 根据损伤的机制，可以：(1)无移位骨折。(2)外展型骨折：跌倒时上肢外展台，骨折的远端呈外展，近端呈相应的内收，两骨折端向内侧角位移，经常嵌插。(3)内收型骨折：跌倒时位于上肢内，骨折的远位部内，近位部相应地外转。 两骨折端向外角位移，经常嵌插。(4)肱骨外科颈骨折并肩关节脱位。2、肱骨干骨折(1)直接暴力经常发生在交通事故和工伤事故中，多见于其中的三分之一，多为粉碎和横行骨折。(2)间接暴力跌倒时手掌和肘部接地，多见于以下的1/3，骨折线为斜形和螺旋状。(3)旋转暴力常发生在新兵投掷训练中，好发于中下三分之一处，骨折线呈螺旋状。3、肱骨髁上骨折(1)拉伸型这种类型占95%，跌倒时手着地，同时肘关节过伸和前臂旋转前受了伤。 骨折线向斜后方上方，远骨折端向后方上方位移，能表现尺的偏移和桡骨的偏移和旋转。 重症患者的骨折近端向前方贯通骨膜，贯通前臂肌和肱二头肌，骨折远端前部和骨折近端后部骨膜剥离。 骨折端的严重位移会导致正中神经、桡神经(有时有尺神经)及肱动脉挫伤、压迫及裂伤。(2)弯曲型约占5%。 摔倒时因为肘关节弯曲，远骨折端向前方位移，近骨折端向后方位移，远骨折端前侧的骨膜和近骨折端后部的骨膜剥离，合并神经血管等软组织的损伤很少。4、肱骨髁间骨折尺骨滑轮的切口撞在肱骨髁上，多被认为发生屈肘和伸肘位，可分为弯曲和伸展型两种损伤(1)、弯曲型损伤：外力直接作用于肘后方的鹰嘴部，同时存在前臂肌肉收缩，骨折所需的暴力比预想的要小。 在很多情况下，作用在肘后方的外力相当大，例如交通事故的伤等，肱骨髁位于肱骨干的前方。(2)、直型损伤：外力沿尺骨传递到肘部，尺骨鹰嘴半个月的切口像楔子一样嵌入滑轮中，撕裂肱骨髁，发生肱骨髁和髁上骨折。 肱骨髁常位于肱骨干后方，并发皮肤等软组织损伤，呈明显位移和粉碎。 起点为内、外上髁的前臂肌在远位端拉内、外上髁时，肱骨髁旋转，关节面进一步向近位端位移，滑轮槽变窄为“v”形，无法与鹰嘴豆半个月的切口保持良好的对比度关系。 前方二头肌和后方三头肌的牵引使半个月的切迹关节向近位端位移，也出现肱骨干的远位端插入两个旋转的肱骨髁之间的现象。5、肱骨外髁骨折指肱骨干和肱骨髁间发生的骨折。 肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有3050度的前倾角，是易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。 多发于10岁以下的孩子。 肱骨髁上骨折由运动伤、生活伤和交通事故系统间接暴力造成的各种骨折损伤机制根据暴力源和方向可分为直型和弯曲型。6、肱骨内上髁跌倒时，前臂屈肌腱的猛烈收缩牵引和肘受到外反应力作用，引起肱骨内上踝骨折和骨髁分离骨折。损伤：只有骨折和骨头分离，位移很小。损伤：骨块向下移位，向前旋转移位，达到关节水平。损伤：骨折块嵌入关节内，有肘关节半脱位。损伤：肘关节后脱位或后外侧脱位，骨块夹在关节内。四临床表现和诊断1、肱骨外科颈骨折：肩膀肿胀，前、内侧经常出现淤血斑。 骨折有偏差时，上臂比健侧稍短，有外转和内转畸形。 大结节下部骨折部有明显压痛，肩关节活动受到限制。 如果骨折端有嵌插，可以在保护下活动肩关节。 注意与肩关节脱位的区别。 合并臂丛、腋动静脉、腋神经损伤时，会出现相应的体征。2、肱骨干骨折：骨折局部肿胀，有缩短角畸形，局部压痛剧烈，有异常活动和骨擦音，上肢活动受到限制。 合并桡神经损伤时，出现手臂下垂等症状。3、肱骨髁上骨折：(1)受伤后，局部迅速肿胀、疼痛、功能丧失，压痛点明显，完全骨折者很容易察觉骨折摩擦症。(2)、肘变形：直线型人，肘后撞变形，但经常接触肘三点的正常关系没有变化。 这与肘关节后脱位不同，用资鉴别。 肘前窝容易接触向前方位移的骨折的近位部。 弯曲型的人，肘后平坦，肘前丰满。 有侧方位移者，肘部前端向一侧偏移。(3)、前臂动脉搏动、外周循环、手运动和感觉等特别注意检查，确定有无血管神经损伤。 有血管损伤者，桡动脉尺动脉搏动减弱或消失，有外周循环障碍。 正中神经损伤时，拇指、食指不能弯曲，拇指不能弯曲手掌，手臂不能弯曲桡骨。 桡骨侧有半指和掌桡骨侧的皮肤感觉障碍，日久为大鱼际肌肉萎缩。 尺神经损伤时，小指与手指之间的关节弯曲，手掌关节过长，臂不能向尺侧弯曲，各手指离开，不能闭合。 拇指内收缩障碍，小指和手指的尺侧半皮肤感觉障碍。 日子一长，小鱼之间的肌、骨之间的肌就会萎缩。 桡神经损伤症状和体征见肱骨干骨折节。(4)、x线片非常必要，区分骨折类型，观察位移程度，有助于鉴别诊断。 注意不要把肱骨下端骨髁线误认为骨折。4、肱骨髁间骨折：局部肿胀，疼痛。 髁间位移、分离导致肱骨髁变宽，尺骨向近端位移，前臂变短。 产生骨摩擦音，肘后三角关系发生变化。 明显移位的人，肘部在所有方向都变得不稳定。5、肱骨外髁骨折：外侧肿胀，逐渐扩大，能整个关节。 骨折脱位型肿胀最严重。 肘部外侧出现瘀伤，逐渐扩大到达腕部。 受伤23天后皮肤上出现了水泡。 肘部外侧明显有压痛，肱骨下端周围也发生压痛。 移位骨折可能接触到骨擦音和活动骨块。 发生肘外翻畸形，肘扩大，肘后三点关系变化，肘关节活动消失。 被动活动会加重疼痛，旋转功能一般不受限制。x线照片显示，肱骨小头的骨折线多超过骨化核的1/2，或者不通过小头骨化核，通过肱骨小头和滑场槽的软骨在干骨端有骨折线。 骨折块可以向外侧位移。 骨折脱位型x线片，正位片显示骨折块和尺桡骨可以向桡骨侧或尺侧位移，侧位片显示可以向后侧位移，偶尔可见向前方位移者。 肱骨外髁骨折在x线片上多种多样，即使是同一种骨折类型，也多表现不同。6、肱骨内上髁儿童多于成人。 受伤后，肘部内侧和内上踝周围的软组织肿胀或形成大血肿。 临床检查肘关节的等腰三角形关系。五、治疗原则：1、肱骨外科颈(1)无变位骨折单纯龟裂骨折和嵌插无变位骨折不需要固定，三角毛巾将患侧上肢悬挂3周。(2)外翻型骨折移位明显是肱骨外科颈骨折在局部麻醉下复位，并固定超肩关节夹板。 患者座位、助手向外展方向牵引，肩膀有反向牵引。 手术人员用拇指抓住骨折近段外侧，用剩下的四指把骨折远段内侧夹住，完全矫正后，拉、拉、拉，助手把患者的肘关节放入内侧(图3-18 )。如果有向前的角畸形，可以用前屈上举法矫正(图3-19 )。复位后，用4块夹板固定超关节。 或者用石膏挺胸固定3周，固定后强调早期功能训练。(3)内收型骨折治疗的原则与外展型相同，手法和固定形式相反(图3-20 )。(4)手术复位和内固定手法复位不成功，复位不满意，骨折后34周未复位，青壮年仍有明显位移，应采用手术复位、骨园针或螺钉内固定(图3-21 )，骨髁分离时，为了正确复位，应切开复位，适当地进行内固定。2、肱骨干骨折(1)手法复位小夹板固定肱骨干各型骨折可在局部麻醉或臂丛麻醉下复位，根据x片移位情况，分析受伤机制，采用复位方法。 麻醉后用纵向牵引纠正重复，按骨折两端复位，固定小夹板(图3-24 )。长管型石膏也是固定的，但肩膀、肘关节的活动受到限制。 石膏太重会导致骨端分离，影响骨折愈合(图3-25 )。无位移上臂骨干骨折用夹板或石膏固定。(2)骨折合并桡神经损伤，骨折不移位，神经挫伤多，小夹板和石膏固定，观察13月，可进行神经不恢复的手术探查。 骨折移位明显，桡神经有可能埋入骨折的断端。 手法复位可能会引起神经断裂，必须特别注意。 手术在探查神经时，同时进行骨折复位内固定。 晚期神经损伤多为压迫和粘连，应考虑手术治疗。(3)开放骨折伤轻度无神经损伤，完全清新，闭合伤口，闭合复位外固定，可将开放伤变成闭合伤。 伤口的重量偏差彻底清洁，可以探测神经、血管。 同时复位固定骨折。(4)陈旧性上臂骨干骨折不能愈合的上臂骨干骨折即使用石膏或小夹子固定，也很少有肢体重量的悬挂作用，发生旋转或角畸形，很多人因拉伸过多而愈合迟缓或不愈合，用石膏固定尤为常见。 治疗肱骨干骨折时，要注意骨折切断端的分离，早期发现和迅速处理。 已经没有愈合的人，必须在手术内固定，移植骨促进愈合3、肱骨髁上骨折(1)以手法复位超关节小夹固定直型肱骨髁上骨折尺偏型为例，患者应仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重复位移。 手术人员用双手握住骨折的近远两段相互压迫，纠正侧方位移、旋转变形，拇指从肘推尺骨鹰口向前方，双手用手指夹住骨折近段向后方，此时远位助手在牵引下使肘关节弯曲，双手能感觉到骨折复位的骨摩擦音(图3 ) 复位后，按下预先准备的板，固定纸垫(图3-29 )。 术后要注意肢体血液循环的观察，经常调整胶带，弯曲2周取下夹板，锻炼功能。 也可以用石膏固定。(2)牵引治疗骨折超过2448小时。 有软组织严重肿胀，已形成水泡，手法不能复位，或复位后骨折不稳定者(图3-30 )。(3)手术探查神经、血管，修复骨折肱骨髁上骨折一般采用手法复位或牵引治疗。 在有血管、神经损伤的情况下，特别是血管损伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管、解除压迫，神经损伤结合手术治疗，修复骨折。 单纯为了整复骨折很少采用手术方法。(4)、并发症及后遗症血管神经损伤肱骨髁上骨折的严重并发症是血管损伤。 骨折端刺破血管很少见，血管被刺激痉挛，机械压迫，多引起肢体远端的血液供给障碍。 临床上要注意检查患肢桡动脉搏动。 一旦发生，肢体就会坏死。缺血性肌阵挛造成肱动脉痉挛和压迫，肢体远端血液循环严重障碍。 肌肉因缺血而浮肿。 据说缺血持续68小时以上，肌肉坏死。 变性坏死的肌肉纤维化挛缩，特别是前臂掌侧肌肉群多发生，轻症者不能只伸手指，重症者的手指和腕关节都呈现弯曲僵硬，被称为定型感觉麻痹、爪状手畸形等缺血性肌肉挛缩，也称为博尔克曼氏挛缩。缺血性肌挛缩的最早症状是剧烈疼痛，在早期被动地伸出手指时显着。 如果发现桡动脉搏动减弱或消失，手指发绀、发冷或麻木的主要原因，则使用手术探查或外固定解除进一步观察。 部分病例桡动脉搏动消失，但手指仍可活动，疼痛不严重，可进行手术复位和牵引复位，骨折错位恢复矫正，因此可解除血管压迫，桡动脉搏动恢复。缺血性肌阵挛形成后，治疗很困难。 重要的是早期诊断和预防。肘内翻治疗尺偏型肱骨髁上骨折多为后遗肘内翻，桡骨偏型后遗肘内翻少。 处理肱骨髁上骨折时，要特别注意防止肘内翻的发生。 如果因手术发生断骨矫正的话。4、肱骨髁间骨折(1)、非手术治疗：骨折无移位或骨折粉碎的老年人，可以在石膏外固定或牵引(2)、手术治疗：对有位移的髁间骨折，可进行切开复位内固定5、肱骨外髁(1)、非手术治疗：无位移骨折石膏固定；(2)、手术治疗：侧方移位骨折，手法复位后出现再移位，可进行手术治疗6肱骨内上髁：非手术治疗(1)肱骨内上髁骨折或骨髁分离，位移小，未达到关节水平(2)用手法复位，石膏外固定在肘部旋转的上位。 手术治疗：撕脱的内上髁嵌被夹在内侧关节间隙中者六、肱骨骨折患者的