脑梗死的诊疗规范VIP

脑梗塞的诊疗规则一、概要脑梗塞(cerebral infarction，CI )是缺血性脑卒中的总称，包括脑血栓形成、间隙性梗塞和脑栓塞等，脑血液供给障碍、缺血、缺氧引起局部性脑组织的缺血性坏死和软化，出现相应的神经系统症状。 本病应该属于祖国医学的“中风病”范围。在脑血管疾病中最常见，占60%90%。 引起脑梗塞的主要原因是，供给脑血液的颅内或颅内外动脉发生了闭塞性病变，不能及时建立充分的侧支循环，导致局部脑组织的代谢需求和可获得的血液供给之间发生了超过限度的供给不足现象。 中国六城市调查显示，脑梗塞年发病率为93/10万，患病率为459/10万。 贵州省传染病调查显示，中风发病率高达1.7%，约66.3万人。 临床最常见的是脑血栓形成和脑栓塞。二、临床表现(1)一般表现高血压、心脏病、糖尿病、TIA或中风病史较多。 动脉血栓性脑梗塞经常在安静和睡眠中发病。 发病较晚，症状在数小时或12天内达到高峰，脑栓塞在数秒内达到高峰，且局部性神经缺损症状对应于栓塞动脉供血区域的功能，具有明显的定位症状和体征，24至3天内逐渐恶化。 脑栓塞也有原发的症状。 脑梗死多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数发病类似昏迷、痉挛、脑出血，脑干梗塞多。 间隙性梗塞多不引起症状，或部分渐进性或亚急性发病，部分在影像学检查时仅发现间隙病灶。 其特征是症状轻，体征单一，无头痛、颅内压上升和意识障碍，预后良好。大脑局部性症状因病变血管而异，常见的各脑动脉病变表现如下。1 .颈内动脉闭塞综合征主要出现大脑中动脉供血区的部分或全部症状。 视力减退、失明、暂时性黑蒙(特征性表现)、有Homer综合征的病变的对侧偏瘫(面部、上肢比下肢重)，皮质感感觉障碍优势半球发生失语、失读、失书、失认。2、大脑中动脉闭塞综合征主干闭塞出现典型的“三偏征”，即病变伴有对侧偏瘫，与偏瘫同向偏盲，优势半球病变伴失语。 主干阻塞容易出现脑水肿，引起死亡。3、大脑前动脉闭塞综合征主要表现为病变对侧中枢性面、舌麻痹的下肢比上肢偏瘫重的对侧脚、小腿运动、感觉障碍、排尿障碍、反射、吸收精神障碍。4、大脑后动脉闭塞综合征主要表现为对侧的同向偏盲和丘脑综合征(对侧偏身感觉减退和异常、互助失调、不随意运动、手脚运动和颤抖)。 优势半球很辛苦，不会读写，有失用和失认。5、椎基底动脉闭塞综合征主干闭塞引起了广泛的桥脑梗塞。 突然头晕、呕吐、共济失调。 神志不清、面瘫、四肢麻痹、脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热迅速出现。 因呼吸、循环衰竭而死亡。6、枕小动脉或椎动脉闭塞综合征表现为大脑和小脑水平的各种综合征。延髓背外侧综合征(Wallenberg syndrome )是最常见的类型。 表现突然头晕、呕吐、眼睛颤抖的同侧面部疼痛，失去温觉、吞咽困难、互助失调、Homer症状相反侧的干燥痛的温暖中脑腹侧综合征(Weber综合征)表现为病侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫桥脑腹外侧综合征(MillardGubler syndrome )表现为病侧外展神经和面神经麻痹，另一侧偏瘫封闭综合征意识清醒，四肢瘫痪，不能说话也不能吞咽。7、小脑梗塞急性小脑综合征：常见头晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调，有脑干压迫和颅骨高压症状。8、差距综合症常见于豆纹动脉、丘脑贯通动脉及基底动脉深贯通供血范围(基底节和内囊、中脑和丘脑、桥脑)的梗塞。 根据发生的部位，临床上有二十多种综合征。 一般的情况如下：纯运动性轻偏瘫以同侧脸、肩和脚完全或不完全麻痹为主，无其他缺失征兆，中风的任何时间都没有困倦纯感觉性中风以单侧感觉减退和/或感觉异常为主要表现感觉运动性中风合并偏瘫共济失调性偏瘫，有同侧的共济失调性偏瘫和构音障碍的笨拙综合征。 (2)临床分类1 .症状引起的生命体征的发展过程为：1 )完全性中风发病后，神经功能衰竭症状较完全，多为完全性麻痹和昏迷，数小时内(6小时)达到高峰。2 )进行性脑卒中发病后，神经功能不全的症状在48小时内逐渐发展，逐渐恶化。3 )可逆性缺血性神经功能不全发病后，神经缺损症状减轻，持续了24小时以上，但在3周内恢复，没有留下后遗症。2 .根据临床表现和神经影像单位：1 )大面积脑梗死：颈内动脉、大脑中动脉主干或皮质分支完全性中风。2 )分水岭脑梗塞：相邻血管供血区分边界部或分水岭区(边缘带)缺血。 多是血流动力学障碍引起的，典型者在颈内动脉严重狭窄伴有低血压时，皮质前型皮质后型皮质下型。3 )出血性脑梗塞：多为大面积脑梗塞区内动脉坏死后的血液漏出或续发出血。4 )多发性脑梗死：两个以上不同供血系统区脑梗死，多次复发。 (三)、临床分期急性期发病4周以内恢复期发病半年以内后遗症期发病半年以上。三、实验室检查1 .血液检查和心电图血液检查包括血液常规、血流、凝血4项，肾功能、血清离子、血糖和血脂等。 这些检查有助于发现脑梗塞的危险因素。2 .头部CT是急性脑卒中患者最常用的影像学检查手段，就诊患者首先选择头部CT，这对识别发病初期脑梗塞和脑出血至关重要。急性脑梗死通常在发病2448小时后可见与闭塞血管供血区一致的低密度病变区，可发现周围水肿区、出血和有无脑疝合并。 35天内出现缺血性脑水肿高峰，23周后完全消退。 临床上怀疑脑梗塞，可以再次检查CT。 腔隙性梗塞的特征常表现为基底节区、视床或桥脑区卵圆形低密度病灶，边界清晰，直径为10-15mm。 CT只能直接显示梗塞灶，不能显示闭塞或狭窄的血管。 关于直径5mm或脑干和小脑梗塞，通常很难显示。3 .头部MRI脑梗塞发病数小时后，能显示T1低信号、T2高信号的病变区域。 与CT相比，MRI能发现脑干、小脑梗塞、小病灶梗塞。 功能性MRI，例如分散加权图像(DWI )能发现超早期病灶(超早期、急性期病灶显示高信号)。 功能性MRI为超早期溶栓治疗提供了科学依据。 但MRI诊断急性脑出血比CT不敏感，需要应用梯度回声技术(GRE )和平面回声敏感加权技术观察急性脑实质出血。4 .血管造影数字减影血管造影(DSA )、CT血管造影(CTA )和磁共振动脉造影(MRA )显示脑主动脉狭窄、闭塞和其他血管病变，如血管炎、纤维肌性发育不良、颈动脉或椎动脉壁分离和moyamoya病等。 PS不能显影小血管。5 .彩色多普勒超声检查(TCD )有助于评价颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或侧支循环的建立程度。 应用于溶栓治疗的监测，对判断预后有参考意义。6.SPECT和PET在发病后几分钟显示脑梗塞部位和局部脑血流的变化。 通过测量脑血流量(CBF )，可以识别缺血性半暗带，指导溶栓治疗，判定预后。7 .脑脊液(CSF )检查通常要考虑CT或MRI检查后是否进行腰椎穿刺。 颅内压增高的患者必须慎重地进行腰椎穿刺。 CSF一般正常，有出血性脑梗塞时CSF可见红细胞。 大面积脑梗塞时，CSF压力上升，细胞数和蛋白质增加。四、诊断要点有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史。有T1A中风史。突然发病(脑栓塞数秒或数分钟，脑血栓数小时)，出现局限性神经缺损症状，持续24小时以上。 神经症状和体征可以用某种血管综合征解释。 (脑栓塞多为完整性中风)。 意识很清楚或有轻度障碍，大多数没有脑膜刺激症。脑CT、MRI检查显示梗死部位和范围，可排除脑出血、肿瘤脑卒中和炎症性疾病。 间隙性梗塞诊断通过CT或MRI检查。为了进一步明确脑梗塞的病因，必须对患者进行全面的心血管检查。 年龄大，有高血压动脉硬化的症状和体征可以认为是脑血栓。 有栓子源时，多考虑脑栓塞、间隙综合征的患者有高血压史。五、鉴别诊断脑梗塞有必要与以下的病区分开来。1 .区别于脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞。2 .硬膜下血肿和硬膜外血肿多为头部外伤史，病情进展性恶化，出现急性脑的压迫症状，如意识障碍、头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔变化和偏瘫等。 硬膜下血肿，外伤病史不明，发病缓慢，老年人头痛加重，应予以鉴别。 头颅CT检查示颅骨内板下可见局限性纺锤状或新月状高密度区，骨窗可见颅骨骨折线、脑挫伤等。3 .颅内占位性病变颅内肿瘤和脑脓肿等也发生急性发作，引起局部神经功能的缺损，类似于脑梗塞。 脑脓肿感染了身体其他部位，或有全身性感染的病史。 头部CT和MRI检查有助于明确的诊断。六、中医辨证治疗根据我科自己制定的脑梗塞中医证候诊断标准进行辩证论治疗。 那个是用苗药做的。1、风痰瘀血型主症：伴有或不伴有头晕，半身不遂，口舌弯曲，语言涩或沉默，感觉减退或消失。继发症：头晕，痰多粘，舌质暗，舌苔薄或白，脉弦光滑。治疗方法：祛风化痰、活血通络处方药：平汤加减：本型加制老蛇包谷、天麻用法用量：药入500ml水中，煎至300ml，每次口服100ml，每天服用3次。2、痰热瘀血型主症：伴有或不伴有头晕，半身不遂，口舌弯曲，语言涩或沉默，感觉减退或消失。继发症：神志不清，头痛头晕，口干，咳痰和痰多，腹部膨胀便秘，舌质暗红，苔黄，脉弦光滑或偏瘫侧弦光滑大。治疗方法：清热化痰、活血通络处方药：平汤加减：本型加制老蛇包谷、爪金用法用量：药入500ml水中，煎至300ml，每次口服100ml，每天服用3次。3、痰湿痹抵抗型主要症状：半身不遂，舌头弯曲，语言涩，说不出话来，感觉减退或消失。继发症：伴有或不伴有昏迷，或留有二次航班，全身湿，舌暗，苔白，脉松。治疗方法：利湿化痰、活血通络处方药：平汤加减：本型加制老蛇包谷，水菖蒲用法用量：将药放入500ml水中，煎至300ml，每次口服100ml，每天服用3次。4 .气缺血抵抗型主症：伴有或不伴有头晕，半身不遂，口舌弯曲，语言涩或沉默，感觉减退或消失。继发症：脸色白，呼吸短无力，出汗，舌暗，舌苔白，有牙迹，脉细。治疗方法：健脾益气、活血通络处方药：平汤加减：本型加土人参，南布正用法用量：将药放入500ml水中，煎至300ml，每次口服100ml，每天服用3次。5、阴缺血抵抗型主症：伴有或不伴有头晕，半身不遂，口舌弯曲，语言涩或沉默，感觉减退或消失。继发症：头晕，口干，眼睛干，眼睛红，脸色暗，舌头紫少津，脉细治法：清热养阴、活血通络处方药：平汤加减：本型加竹根七、多子母用法用量：药入500ml水中，煎至300ml，每次口服100ml，每天服用3次。七、西医治疗方案原则目前，脑血栓形成的所有患者都没有统一、规范的治疗方案，只能根据每个患者的具体情况和病期，选择某种或某种治疗来实行个人化原则。(1)急性期治疗1 .一般处理仔细观察、维持生命体征，保持呼吸器通畅，适当吸氧呕吐者，暂时断食，48小时后仍不能吃的话，要进行鼻饲养食，积极进行保持大小便通畅的肺部感染、消化道出血等并发症的预防和处理，有发烧时立即降温，必要时要进行降血糖等治疗2 .控制血压和颅内压1 )控制血压：血压维持在正常高水平，BP为180/110220/120 mmHg，在积极控制颅内压的同时，仔细观察血压变化，不做降压处理，BP220/120mmHg 血栓溶解患者的血压必须控制在180/110 mmHg以下。 血压过低时，可以补充液体或投用多巴胺、甲羟胺等适当药物，以提高高血压。2 )降低颅内压：梗塞范围宽时或发病急时会引起脑水肿。 脑水肿进一步影响脑梗塞后缺血半暗带的血液供给，加剧脑组织的缺血缺氧，导致脑组织坏死，应及早预防。 如果患者意识障碍加重，出现颅内压增高的症状，应该进行降低颅内压的治疗。 常用20%甘露醇125250ml快速滴注，每天24次，连续使用710天。 为了预防脑水肿，也可以使用呋塞米、甘油果糖、白蛋白、吡喃酮等。3 .超早期溶栓治疗对严格选定的发病36h以内的脑梗塞者积极采用静脉血栓溶解或动脉内血栓溶解治疗。 基底动脉血栓形成溶栓治疗时间窗和适应症可在24小时内缓解。 使用溶栓药前，首先要用头部CT监测无出血灶、患者无出血素质、凝血时间、凝血酶原时间等。 常用溶栓药：1 )尿激酶：尿激酶是目前国内使用最多的溶栓药，尿激酶为100万IU 150万IU，溶解于100200ml生理盐中，持续静脉滴注30min。 定期进行神经功能评价，静脉滴注溶栓药过程中1次/15 min之后6小时内，1次/30 min； 之后，1次/60 min，到24小时为止。 患者出现严重头痛、急性血压上升、恶心、呕吐，应立即禁用溶栓药，紧急进行头部CT检查。 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 溶栓治疗后24小时内一般不使用抗凝固抗血小板药，24小时后无禁忌症者改为阿斯匹林300mg/d，共计10天后改为维持量50150mg/d。2 )组织型纤维蛋白激活剂(t-PA ) :可与血栓中的纤维蛋白结合，后者与纤维蛋白有高亲和力地转化为纤维蛋白，溶解新鲜纤维蛋白，因此t-PA仅引起局部血栓溶解，不产生全身血栓溶解状态。 半衰期为35min，常用量为10-30mg。4 .抗血小板聚集治疗：大多数没有禁忌症的溶栓患者在中风后必须尽快(48小时内)开始使用阿司匹林。 溶栓患者溶栓24小时后使用阿司匹林，阿司匹林量为150300mg/d。5、抗凝固治疗：主要防止脑梗塞的早期复发、血栓的延长及闭塞远端的小血管二次血栓形成，促