第五章胸部体格检查VIP

第五章胸部体格检查,1,第五章胸部体格检查PhysicalExaminationoftheThorax,第五章胸部体格检查,2,胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。一般是传统的物理方法，按视、触、叩、听诊训序进行。先检查前胸，再检查后胸，后检查背部。,第五章胸部体格检查,3,第一节胸部的体表标志SurfaceAnatomyoftheThorax,意义：标记正常胸腔内脏器的位置和轮廓；异常体征的部位和范围，以反映及记录胸腔内脏器病变在人体体表的投影。,第五章胸部体格检查,4,胸骨上切迹胸骨柄胸骨角腹上角剑突肋骨肋间隙脊柱棘突肩胛下角,一、骨骼标志：Bonesofthethorax,胸骨角意义,是计数肋和肋间隙序数的标志,向后平对第4胸椎下缘水平；,胸骨角意义,Thelevelwherethetracheadividesintotherightandleftprincipal(main)bronchi.,气管分为左、右主支气管的水平，即气管杈水平；,胸骨角意义,平左主支气管与食管交叉处，即食管的第2狭窄处；,胸骨角意义,平主动脉弓的起、止处；,胸骨角意义,Theazygosveinentersthesuperiorvenacava,奇静脉汇入上腔静脉处；,胸骨角意义,Theboundarylinebetweenthesuperiorandinferiormediastina,上、下纵隔分界的标志；,胸骨角意义,第五章胸部体格检查,12,1.成人为直角70-1102.矮胖-钝角3.瘦高-锐角4.横膈的穹隆部,腹上角,由7-10肋软骨与胸骨下端构成,70-1100,第五章胸部体格检查,13,1.平第七肋骨水平2.第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平3.作为后肋骨计算标志,肩胛下角,第五章胸部体格检查,14,计算胸椎的标志,第七颈椎棘突,第五章胸部体格检查,15,患者低头时自上而下最为向后凸起的一个颈椎棘突，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。,第五章胸部体格检查,16,二、垂直线标志Verticallinesofthethorax,(二)标志线1.前正中线2.胸骨线3.锁骨中线4.胸骨旁线5.腋前线6.腋后线7.腋中线8.肩胛线9.后正中线,(二)标志线1.前正中线2.胸骨线3.锁骨中线4.胸骨旁线5.腋前线6.腋后线7.腋中线8.肩胛线9.后正中线,(二)标志线1.前正中线2.胸骨线3.锁骨中线4.胸骨旁线5.腋前线6.腋后线7.腋中线8.肩胛线9.后正中线,(二)标志线1.前正中线2.胸骨线3.锁骨中线4.胸骨旁线5.腋前线6.腋后线7.腋中线8.肩胛线9.后正中线,第五章胸部体格检查,21,三、自然陷窝和解剖区域Naturalfossaeandanatomicalregions,第五章胸部体格检查,22,锁骨下窝,锁骨上大窝,锁骨上小窝,胸骨上窝-气管居中锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部下方为第三肋骨,第五章胸部体格检查,23,胸骨上窝,胸骨柄上方的凹陷处气管位于其后,第五章胸部体格检查,24,胸部的体表标志,肩胛间区,肩胛上区,肩胛下区,肩胛下区（左右）：肩胛下角的连线与第十二胸椎水平线之间的区域,肩胛间区（左右）：两肩胛骨内缘之间的区域,肩胛上区（左右）：肩胛岗以上的区域，上叶肺尖的下部,第五章胸部体格检查,25,胸部的体表标志,肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界。每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。,第五章胸部体格检查,26,肺和胸膜的界限(体表投影)肺尖:C6/7-T1锁骨上缘3cm肺上界:肺外侧界:侧胸壁内部肺内侧界:(前缘)心脏绝对浊音界,第五章胸部体格检查,27,肺和胸膜的界限(体表投影)肺下界(平静呼气末)前胸部:6肋骨锁骨中线:第6肋间隙腋中线:第8肋间隙肩胛线:第10肋骨后正中线:11棘突水平,第五章胸部体格检查,28,膜胸：覆盖在肺表面的胸膜称为脏层胸膜，,覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜。,第五章胸部体格检查,29,体表标志,肺体表投影正面观、背面观,6肋4肋间,4肋3胸椎,第五章胸部体格检查,30,体表投影,肺体表投影侧面观,第4肋第6肋第4肋间,第五章胸部体格检查,31,第二节胸壁、胸廓和乳房检查Examinationofchestwall,thoraxandbreasts,第五章胸部体格检查,32,一、胸壁（chestwall)1.静脉(veins)2.皮下气肿(subcutaneousemphysema)3.胸壁压痛(tenderness)4.肋间隙(intercostalspace),第五章胸部体格检查,33,胸壁,正常胸壁无压痛。胸部压痛见于：肋间压痛：肋间神经炎肋软骨局部压痛：肋骨软骨炎胸骨压痛及叩击痛：白血病胸壁局部压痛：软组织炎症、肋骨骨折肌肉压痛：肌炎、流行性肌痛等,第五章胸部体格检查,34,皮下气肿（subcutaneousemphysema)：皮下组织有气体积存。检查手法：用手按压时，有震动感，似握雪一样的感觉。用听诊器边加压边听诊，可听到微小的“喳喳”声，似捻发音。产生原因：肺、气管及胸膜外伤，使气体进入皮下所致。,第五章胸部体格检查,35,注意点,检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共6个部位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，检查胸廓的弹性拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，了解有无压痛,第五章胸部体格检查,36,二、胸廓(thorax)1.扁平胸(flatchest)2.桶状胸(barrelchest)3.佝偻病胸(rachiticchest)：佝偻病串珠（rachiticrosary），肋膈沟（harrisonsgroove），漏斗胸（funnelchest），鸡胸（pigeonchest）。4.胸廓一侧变形(deformation)5.胸廓局部隆起(localeminenceorprominence)6.脊柱畸形引起胸廓改变(spinalmalformation),第五章胸部体格检查,37,胸廓,正常人胸廓两侧对称，前后径段于左右径（横径），前后径与横径之比为1：1.5。异常胸廓桶状胸：前后径增大，于左右径几乎相等，呈圆筒状。见于慢性阻塞性肺疾病。扁平胸：前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及正常瘦长体型者。,第五章胸部体格检查,38,第五章胸部体格检查,39,佝偻病胸廓(rachiticchest),佝偻病胸：多见于患佝偻病的儿童。鸡胸：前后径长于左右径，胸骨前凸，前侧肋骨凹陷。漏斗胸：剑突处向内凹陷显著形成漏斗状。佝偻病串珠：沿肋软骨走行的球形突起。肋膈沟：沿膈肌附着的部位向内凹陷，形成沟。,第五章胸部体格检查,40,漏斗胸,第五章胸部体格检查,41,漏斗胸,第五章胸部体格检查,42,桶状胸,第五章胸部体格检查,43,扁平胸,第五章胸部体格检查,44,Pigeonchest,胸廓前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷,第五章胸部体格检查,45,胸廓畸形,胸廓畸形：多由脊柱，特别是胸椎畸形所致。脊柱弯曲：前凸、后凸、侧凸畸形。多由于脊柱结核、外伤、发育不良引起。危害：严重者引起呼吸、循环障碍。,第五章胸部体格检查,46,胸廓单侧或局限变形,两侧对比单侧、局限变形单侧膨隆见于：大量胸腔积液、气胸、心包积液、胸内或胸壁肿瘤。单侧凹陷见于：肺不张、胸膜肥厚粘连、肺切除术后等,第五章胸部体格检查,47,驼背,第五章胸部体格检查,48,第五章胸部体格检查,49,三、乳房检查（examinationofbreasts）（一）视诊（inspection）1.对称性（symmetry）2.表面情况（superficialappearance）3.乳头（nipple）4.皮肤回缩（skinretraction）5.腋窝和锁骨上窝,第五章胸部体格检查,50,视诊,正常乳房,正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。,第五章胸部体格检查,51,望诊对称：不对称：发育不全，先天畸形，炎症或肿瘤表面情况：皮肤红肿：炎症局部下陷:橘皮状（乳腺癌）溃疡、瘢痕及瘘管,第五章胸部体格检查,52,乳头位置内陷：乳腺癌乳晕色素变化：加深：深棕色妊娠肾上腺皮质功能减退,第五章胸部体格检查,53,触诊体位,触诊,第五章胸部体格检查,54,触诊,触诊手法,左乳房,第五章胸部体格检查,55,（二）触诊（palpation）外上外下内下内上象限乳头1.硬度和弹性（consistencyandelasticity）2.压痛（tenderness）3.包块（masses）：location,size,contour,consistency,tenderness,mobility.4.Lymphnodes。,第五章胸部体格检查,56,第五章胸部体格检查,57,（二）触诊检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。,第五章胸部体格检查,58,触诊：硬度和弹性、压痛、包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）,第五章胸部体格检查,59,乳房的常见病变1、急性乳腺炎乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性和男子。2、乳腺肿瘤应区别良性或恶性，乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈桔皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。,第五章胸部体格检查,60,桔皮样改变,第五章胸部体格检查,61,急性乳腺炎,第五章胸部体格检查,62,第三节肺和胸膜的检查,第五章胸部体格检查,63,注意事项：,被检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部室内环境舒适温暖，自然光线良好顺序：先上后下，先前胸后侧胸及背部注意左右两侧相应部位的对比,第五章胸部体格检查,64,一、视诊,呼吸运动（breathingmovement)呼吸频率(respiratoryfrequency)呼吸节律(respiratoryrhythm),第五章胸部体格检查,65,（一）呼吸运动呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。,第五章胸部体格检查,66,影响呼吸运动的因素,某些高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感受器使呼吸变快。代谢性酸中毒时，血pH降低，通过肺脏代偿性排出CO2，使呼吸变深变快。肺的牵张反射可改变呼吸节律，如肺炎或肺充血，使呼吸变浅和快。,第五章胸部体格检查,67,呼吸困难,吸气性呼吸困难(inspiratorydyspnea)“三凹征”：上呼吸道部分阻塞，吸气时引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，吸气时间延长，常见于气管阻塞，如气管异物等。,第五章胸部体格检查,68,三凹征,第五章胸部体格检查,69,（二）呼吸频率(frequency),正常成人静息状态下，呼吸为1618次/分呼吸与脉搏之比为1：4。T1，R增加4次/分常见的呼吸频率改变如下：,第五章胸部体格检查,70,呼吸增快24次/分见于发热、贫血、甲亢、心衰等呼吸过缓吸，呼/吸2：1常见的呼吸节律改变如下:,第五章胸部体格检查,73,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现浅慢深快浅慢停呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病,某些中毒,潮式呼吸：陈施式呼吸,Cheyne-stokes,第五章胸部体格检查,74,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：Biots呼吸,第五章胸部体格检查,75,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：Biots呼吸,第五章胸部体格检查,76,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,第五章胸部体格检查,77,常见异常呼吸类型的病因和特点,第五章胸部体格检查,78,触诊,（一）胸廓的扩张度thoracicexpansion即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。前胸廓扩张度的测定检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，手掌和伸侧手指置于前侧胸壁。,第五章胸部体格检查,79,两手置背部约第十肋水平拇指与中线平行,后胸廓扩张度,第五章胸部体格检查,80,异常改变(1)一侧胸廓动度受限见于一侧肺部疾病：肺炎、肺不张、肺结核等。胸膜病变：胸腔积液、胸膜增厚粘连肋骨病变：骨折、炎症、结核、肿瘤胸壁软组织病变：炎症膈肌病变：麻痹。(2)一侧扩张度增强见于对侧扩张受限。,第五章胸部体格检查,81,（3）两侧的胸廓扩张度均减弱见于老年人和双肺弥漫性病变肺气肿、肺纤维化、呼吸肌无力等。（4）两侧胸廓扩张度增强见于膈肌运动障碍，腹式呼吸减弱,胸式呼吸代偿增强。,第五章胸部体格检查,82,（二）语音震颤vocalfremitus,产生为被检查者发出语音时，声波起于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及。检查手法如右图:,第五章胸部体格检查,83,语颤Tactlefremitus,手掌腹侧,手掌尺侧,第五章胸部体格检查,84,语音震颤机理:声带振动(声音)-气道-肺-胸壁-手感方法:yi声手掌尺侧感觉胸壁对称部位判断:增强减弱,第五章胸部体格检查,85,语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁的传导是否良好而定。正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。,第五章胸部体格检查,86,语音震颤的减弱或消失,主要见于：肺泡内含气量过多支气管阻塞大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿,第五章胸部体格检查,87,肺气肿,第五章胸部体格检查,88,大量胸腔积液,第五章胸部体格检查,89,语音震颤增强，主要见于：肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎症浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。,第五章胸部体格检查,90,传播通路阻塞,共振,第五章胸部体格检查,91,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显病因：胸膜炎（干性）,胸膜摩擦感,第五章胸部体格检查,92,四、叩诊,（一）叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法胸部叩诊时，被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。叩诊时应左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化。方法如右图所示：,第五章胸部体格检查,93,上下内外,顺序,第五章胸部体格检查,94,（二）影响叩诊音的因素胸壁组织增厚，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊动度震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。,第五章胸部体格检查,95,（三）叩诊音的分类清音、鼓音、过清音、浊音、实音。请观右片：,左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。,第五章胸部体格检查,96,（四）正常叩诊音Traubes鼓音区,第五章胸部体格检查,97,清音（Resonance）：Lung实音（Flat）:MusclesandBones浊音（Dull）:overHeartandLiver鼓音（Tympanic）:overStomach,正常叩诊音分布-前胸,第五章胸部体格检查,98,清音（Resonance）:Lung实音（Flat）:SpinousProcessandScapula,正常叩诊音分布-背部,第五章胸部体格检查,99,(三）、叩诊音分类,第五章胸部体格检查,100,1.肺上界（肺尖的上界）（1）方法：（2）正常范围：4-6cm左右右肺尖稍低；肩胛带肌肉发达（3）意义变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化变清或增宽：肺气肿,第五章胸部体格检查,101,2.肺前界：相当与心脏的绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小：肺气肿,第五章胸部体格检查,102,3.肺下界：两侧大致相同（1）正常范围平静锁中线6肋间隙腋中线8肋间隙肩胛下线10肋间隙（2）体形影响矮胖:高一肋间隙瘦长:低一肋间隙（3）临床意义降低：升高：,第五章胸部体格检查,103,4.肺下界活动范围（1）、方法：（2）、正常范围：68cm,第五章胸部体格检查,104,第五章胸部体格检查,105,（3）肺下界移动度减弱：4cm肺组织弹性减退:肺气肿肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后肺组织炎症、水肿大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚膈肌麻痹,第五章胸部体格检查,106,（五）胸部异常叩诊音正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面4CM以上的深部病灶、直径小于3CM的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。,第五章胸部体格检查,107,1.浊音或实音（1）肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞（2）肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破。（3）胸腔病变：积液、胸膜肥厚（4）胸壁病变：水肿、胸瘤,第五章胸部体格检查,108,胸腔积液,肺下界及其移动范围不能叩出见于：,第五章胸部体格检查,109,肺下界及其移动范围不能叩出见于：,第五章胸部体格检查,110,胸部异常浊音或者实音,第五章胸部体格检查,111,肺癌,第五章胸部体格检查,112,2.鼓音：气胸、浅而大的空洞,第五章胸部体格检查,113,过清音,3.过清音意义：肺气肿机理：肺泡含气量多，肺泡张力小,第五章胸部体格检查,114,4.空瓮音意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或张力性气胸机理：鼓声+金属性回声5.浊鼓音意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、肺水肿机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少,第五章胸部体格检查,115,胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的下部尤为明显，多呈实音。,Damoiseau曲线,三角浊鼓音区,Garland,三角浊音区Grocco,第五章胸部体格检查,116,(四)听诊,第五章胸部体格检查,117,听诊内容,正常呼吸音异常呼吸音罗音听觉语音胸膜摩擦音,第五章胸部体格检查,118,注意事项：1、最好取坐位，病情严重可取卧位2、微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽3、由肺尖开始自上而下，左右对比，上下对比，由前胸到侧胸，最后背部,第五章胸部体格检查,119,听诊部位及方法,第五章胸部体格检查,120,(一)正常呼吸音,支气管呼吸音,2.肺泡呼吸音,3.支气管肺泡呼,吸音,第五章胸部体格检查,121,支气管呼吸音,吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。“哈！”,2.呼气音调高，响些，比吸气相长。,3.正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。,病理性：,肺组织实变,压迫性肺不张,肺内大空腔,第五章胸部体格检查,122,肺泡呼吸音,细支气管及肺泡产生,肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素,2.柔和吹风样的Fu-Fu声,3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长呼气时音调较低，音响较弱，时相较短,第五章胸部体格检查,123,肺泡呼吸音减弱或消失,产生机制及原因：,进入肺泡的空气流量减少或流速减慢,肺泡呼吸音传导障碍,2.影响胸廓或肺的扩张,3.通气动力不足,4.通气阻力增加,第五章胸部体格检查,124,肺泡呼吸音增强,1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进,2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等,2.酸中毒,第五章胸部体格检查,125,支气管肺泡呼吸音（混合性）,呼气相与吸气相时间相等，音调相同,正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平,肺尖部,病理：,肺组织实变区域较小且与正常肺组织,参杂并存时,深部实变区被正常肺组织遮盖时,见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,第五章胸部体格检查,126,正常呼吸音特点比较,第五章胸部体格检查,127,正常呼吸音示意图,第五章胸部体格检查,128,2.异常呼吸音,（1）异常肺泡呼吸音1）肺泡呼吸音减弱或消失胸腔积液、气胸腹部疾病支气管阻塞胸廓活动受限,第五章胸部体格检查,129,（1）异常肺泡呼吸音,2）肺泡呼吸音增强一侧或局部肺泡呼吸音增强一侧肺或胸腔病变双侧肺泡呼吸音增强发热、贫血、酸中毒,第五章胸部体格检查,130,（1）异常肺泡呼吸音,3）呼气音延长慢支、支气管哮喘、肺气肿4）呼吸音粗糙支气管或肺部炎症,第五章胸部体格检查,131,（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,肺组织实变,第五章胸部体格检查,132,（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,压迫性肺不张,第五章胸部体格检查,133,（3）异常支气管肺泡呼吸音,支气管肺炎肺结核大叶性肺炎,第五章胸部体格检查,134,（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,肺内大空洞,第五章胸部体格检查,135,啰音,定义:呼吸音以外的附加音,分类:,干啰音(Rhonchi),湿啰音(Crackles,Rale),第五章胸部体格检查,136,第五章胸部体格检查,137,干啰音(哮鸣音),机制:由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音.,第五章胸部体格检查,138,持续时间较长,2.带乐音的呼吸附加音，音调较高,3.吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显,4.部位不固定，易变性,干啰音特点,第五章胸部体格检查,139,干啰音的分类,哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous),音调高低,性质乐音性鼾声,部位较小的支气管气管或主支气管,或细支气管,第五章胸部体格检查,140,临床意义,双侧性:,1.慢性支气管炎,2.支气管哮喘,3.心源性哮喘,局限性:,支气管内膜结核,2.肿瘤,第五章胸部体格检查,141,（2）湿罗音（moistrale）1）产生机理大水泡音中水泡音小水泡音2）听诊特点3）临床意义,3.罗音,第五章胸部体格检查,142,机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音,湿罗音,第五章胸部体格检查,143,断续而短暂，一次即连续多个出现吸气时或吸气终末时较为明显部位比较固定和局限大中小水泡音可同时存在咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿啰音的特点,第五章胸部体格检查,144,按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:,1.捻发音,2.细湿啰音,3.中湿啰音,4.粗湿啰音,第五章胸部体格检查,145,大水泡音（粗湿罗音）,肺水肿肺结核空洞,第五章胸部体格检查,146,中水泡音（中湿罗音）,支气管炎支气管肺炎,第五章胸部体格检查,147,小水泡音（细湿罗音）,细支气管肺炎肺淤血,第五章胸部体格检查,148,捻发音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用,手指捻发的声音,特征:音调高，大小一致，深吸气末听及,咳嗽后不消失,生理性：老年人，长期卧床的病人,4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全,肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,第五章胸部体格检查,149,捻发音的机制,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相,粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,第五章胸部体格检查,150,湿罗音的临床意义,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎,两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎,局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在,小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎,第五章胸部体格检查,151,干罗音与湿罗音的区别,第五章胸部体格检查,152,语音传导（语音共振）,机制：,嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上,病理：,1.语音传导-肺内有实变或空洞,2.语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、,积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等,疾病,第五章胸部体格检查,153,支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音支气管语音-语音共振，伴语颤，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。羊鸣音-语音强度，性质发生变化，颇似“羊叫声”Yi-a常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及,语音传导种类,第五章胸部体格检查,154,