上海BSL-1BSL-2病原微生物试验室备案登记表

上海BSL-1和BSL-2病原微生物实验室登记表号码：单位名称地址邮政编码联系号码法定代表人(负责人)实验室建设：新建改建扩建建成上级主管单位申请备案范围请在内打“”:BSL-1实验室名称：BSL-2实验室名称：提供信息请在中打勾:1.记录登记表2.设立单位法人资格证书(复印件)3.实验室布局图4.实验室从事病原微生物检验项目。5.BSL-2实验室基本信息清单(提供BSL-2)6.委托书其他需要说明的问题：保证本备案申请表所填信息完整、准确、真实。提交的所有材料完整、准确、真实、合法。如有不实之处，我单位愿意承担相应的法律责任并承担一切后果。实验室设立单位法定代表人(负责人)签字(公章):一年中的月日申请人：申请日期：BSL-2实验室基本信息列表实验室名称实验室地址实验室主任电话传真电子邮件开始使用的时间一年中的月日实验室用途1.病原体检测(2)。教学。临床诊断(4)。生产(5)。科学研究。其他(请具体说明：)基本实验室信息BSL-2工作人员高级职称、中级职称、初级职称等真实的支票房间建立准备位置位置实验室区域平方米，房间数量定向气流1.是的()2。否()访问控制设备1.是的()2。否()自动关门1.是的()2。否()如果不是，将使用哪种访问控制设备：门有窗户吗1.是的()2。否()反节点分支和啮齿动物入口的设计1.是的()2。否()窗户1.是的()2。否()如果是，是否有屏幕窗口：1。是的()2。否()入口处的生物安全标志1.是的()2。否()生物安全柜1.是的()2。否()实验室管理高压釜1.是的()2。否()热压罐的特性(允许多种选择):无排气(产生的蒸汽被回收)、预真空型、下排气型、双开门型。孵卵器1.是的()2。否()洗眼器1.是的()2。否()水槽1.是的()2。否()生物安全委员会生物安全手册危险评估报告标准操作程序应急计划人员培训和记录的任命记录1.是的()2。否()1.是的()2。否()1.是的()2。否()1.是的()2。否()1.是的()2。否()1.是的()2。否()实验室涉及的主要菌(毒)种和样品保藏菌株1.是，()2。否物种名称和菌株数量：1.()菌株的生物安全水平()2.()菌株的生物安全水平()3.()菌株的生物安全水平()4.()菌株的生物安全水平()储存的病毒种类1.是，()2。否有毒物种的名称和数量1.()菌株的生物安全水平()2.()菌株的生物安全水平()3.()菌株的生物安全水平()4.()菌株的生物安全水平()生物阳性标本的保存1.是，共()种，()份；2.没有人生物阳性标本的名称和数量1)菌株生物安全等级()2)菌株生物安全水平()3)菌株生物安全等级()附注：1。每个独立样本一份；2.请在附页注明是否有可能列出所有的。实验室涉及病原微生物检验项目涉及病原微生物的名称实验项目研究病原微生物的主要操作方法和步骤平均每日检测量(份)病原微生物实验室生物安全责任承担地区卫生和计划生育委员会：申请人申请病原微生物实验室备案，对卫生行政部门通报的内容有清晰、全面的了解，将认真履行通报义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重做出以下承诺：1.本单位提交的备案申请材料中提交的所有材料均准确、真实、有效。2、在实验室病原微生物检测工作中，自觉遵守传染病防治法、病原微生物实验室生物安全管理条例及相关法规、规范性文件和技术标准，规范和要求病原微生物实验室管理。3、建立健全法定代表人责任制，落实病原微生物实验室安全制度，落实操作人员培训上岗制度4、根据批准的内容从事病原微生物检测工作，不要随意改变病原微生物检测项目的范围。申请