实践技能 第一站病例分析.ppt

在2011实践技能第一站的病例分析中，解读试验大纲带#并不合格，一、呼吸系统(7种、13种病)(一)慢性阻塞性肺病(二)肺炎(三)支气管哮喘(四)肺癌# (五)呼吸衰竭(肺心病、肺炎、COPD等引起的I，II型呼吸衰竭) # (六)。 (7)胸部闭合性损伤：肋骨骨折、血胸和气胸。 二、心血管系统(6种，14种病)(8)高血压病(9)心律失常(房早、室早、心房颤动、阵发性、室速) # # # (10 )冠心病(心肌缺血、心肌梗塞) (十一)心力衰竭(十二)心脏瓣膜症(二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全) # ) 消化系统(12种，36种病)(十四)胃食道反流症# (十五)胃炎(急性胃炎、慢性胃炎)(十六)消化性溃疡(十二指肠溃疡、胃溃疡)(十七)溃疡性大肠炎# (十八)肛门、直肠良性病变急性胰腺炎(22 )急腹症(急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠、卵巢囊肿茎扭转#、卵巢囊肿破裂#)(23 )消化系统肿瘤食管癌、胃癌、大肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌。 (24 )腹部闭合性损伤：肝、胆#、脾、肠、肾损伤#(25 )腹外疝(直疝、斜疝、股疝)、四、传染病(3种、5种病) (26 )病毒性肝炎a型肝炎、b型肝炎、c型肝炎#(27 )细菌性痢疾(28 )艾滋病# ) 慢性肾小球肾炎(30 )尿路感染(肾盂肾炎，下尿路感染) (31 )慢性肾功能衰竭#(32 )尿路闭塞：尿路结石、前列腺肥大#、6、血液系统(3种、6种病) (33 )贫血铁缺乏性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血。 (34 )特发性血小板减少性紫癜#(35 )白血病(急性白血病、慢性骨髓细胞白血病)、七、内分泌系统、风湿病免疫系统(四类、五种病)(三十六)甲状腺疾病：甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤# (原发性醛固酮增加症) (37 )糖尿病(三十八)系统性红斑狼疮(三十九)关节里八、运动系(两种、九种病)(四十)四肢长管状骨骨折和大关节脱位：肩、髋、桡头骨折：肱骨干、肱骨髁上、挠骨、股骨颈、胫骨、腓骨、九、中毒(二种、二种病)(四十一)一氧化碳中毒(四十二)有机磷中毒，十、神经系统(三种、四种(45 )闭合性脑损伤：急性硬膜外血肿。 #，11，女性，儿童疾病(4种，10种疾病) (46 )妇科肿瘤子宫肌瘤，宫颈癌，卵巢癌#(47 )儿童腹泻(48 )营养性维生素d缺乏性佝偻病#(49 )儿童常见的疹性疾病(麻疹、急性疹、风疹、水痘、红热)，12，其他(软组织急性化脓性感染(癫痫、肿物、蜂窝织炎) (51 )乳房疾病急性乳腺炎、乳腺囊性增殖症、乳房肿瘤、乳腺15目标不容易！ 男性，40岁。 发现脾肿大、白血球增加。 患者前一天吃凉拌菜后出现腹泻，水样大便解除3次，无脓血。 在车间卫生所发现脾脏肿大，白细胞53.4x109/L，就诊于门诊。 无发烧，腹泻症状口服“黄连素片”好转。 我最近三个月有时在夜间出睡汗。 食欲还好，睡眠好，但体重不明显减轻，大小正常。 既往健康，无药物过敏和手术史。 体检： T36.5C，P84次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。 意识清醒，皮肤粘膜未见出血点，表面未触及淋巴结。巩膜无黄染，胸骨下段压痛，双肺呼吸音清，听不到罗音，心界不大，心率84次/分，节律整齐，各瓣膜区未见杂音。 腹平软，无压痛和反跳痛，肠鸣音稍活跃，肝肋下未触及，脾肋下I线6.0cm，II线8.0cm，III线1.0cm，质中。 双下肢无浮肿。 实验室检查： WBC56.5x109/L，中幼球0.04，晚幼球0.08，棒状核球0.12，分叶核球0.44，L0.16，M0.02，E0.08，B0.06，Hb146g/L，Plt230 x109/L。 要求：根据以上病理摘要，将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断以及检查和治疗原则写在答题纸上。 临床病历分析问题的解答用纸名称：临床病历分析问题的解答用纸-问题组编号： _诊断和诊断由2、鉴别诊断3、进一步检查4、治疗原则试验中心印刷，1、初步诊断和诊断7分钟(1)慢性骨髓细胞性白血病(2) 2 .体格检查：胸骨有压痛，脾脏肿胀。 3 .实验室检查：白细胞增高，分类出现中晚幼球，嗜酸性粒细胞增加，血红蛋白血小板正常。 二、鉴别诊断5分1 .类白血病反应2 .骨髓纤维化3 .其他骨髓增殖性疾病4 .其他疾病引起的脾脏肿大(寄生虫、肝脏疾病)3.进一步检查5分1 .骨髓检查(包括形态学和nap )2.细胞遗传学检查(Ph染色体)。 3.BCR/ABL融合基因检测。 4.JAK2V617F基因突变检测。 四、治疗原则是五分之一.对症治疗。 2 .羟基酰脲、干扰素。 3 .有条件者进行异基因骨髓移植。 4 .酪氨酸酶抑制剂(伊马替尼)分子靶向治疗。 病历摘要女性患者，30岁，G2P1。 断断续续的腹痛2年，早上6点突然有剑突下撕裂般的疼痛，伴有全腹痛。 上午11点30分就诊。 caca、caya、caya、caya、caya、caya、caya六十一周后上述症状恶化了。 早上起来漱口的时候，突然有一种剑突下被撕裂的疼痛，无法忍受。 伴恶心、大汗，腹痛不断，无法翻身，喘不过气来医院急救。 狼、狼、蝇、蝇6急性容态，右侧卧位，屈宽膝，平卧后腹部呼吸限制，板状腹部，有明显的压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。 肛门检查：直肠膀胱窝饱满以外未见异常。 (总分：22分，试验时间15分)，一、诊断和诊断依据(9分)1.诊断： (1)消化性溃疡穿孔(2)急性弥漫性腹膜炎(3)出血性贫血(？ 2 .诊断依据： (1)急性弥漫性腹膜炎：腹膜炎症状(板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊听不到肠鸣音)，突然发生剧烈腹痛后，全腹痛。 (2)消化性溃疡穿孔(十二指肠溃疡穿孔):不规则腹痛史和最近的恶化史(3)出血性贫血(？ Hb100g/L，鉴别诊断(5分)(助手医生回答其中2个为5分)喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓。确定诊断157348； 2 .超声波-除胆囊炎和宫外妊娠3 .血尿淀粉酶-除胰腺炎4，治疗原则(3分)(助理医生回答其中一个的3分) 653535353348； 1 .一般治疗：休息、生活指导2 .病因治疗：感染、胃肠减压、输液、观察3 .对症治疗：镇痛4 .手术治疗：剖腹探查、穿孔修补、胃大部分切除术、解答技术1 .解答时间的合理分配6 92 .正确地回答形式：的号码和竖写3 .笔迹的整理4 .诊断全5 .识别诊断35种病是否需要说明理由，各地评分标准可能有差异6 .检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。 7 .治疗原则的表现要求细分。 例如，十二指肠溃疡的治疗要明确记载：“促进溃疡愈合：优先使用PPI系的酸抑制剂，可加入粘膜保护剂，如果有幽门螺杆菌感染，就应该进行联合除菌治疗”。 不是单纯的“内科药物治疗”。 评审员将病例分析部分从2010年增加到22分钟，尽管考试时间延长了15分钟，但回答时间仍很紧张。 大纲复盖了120种疾病。 100人同时进入考试，每个人的问题不重复。 除了诊断依据外，各环节发生的错误有诊断不完整、诊断方向鉴别、检查不完整、治疗原则详细不恰当等。 适度的超纲、病例分析已经成为综合笔试的压缩版。 我建议你从头开始按照综合笔试的要求学习。 例如，COPD可以在复习综合笔试中的COPD内容后，复习病例分析的内容，然后通过本书的问题例获得解答请求。 单纯地背诵试题，所谓的“分析”不符合新大纲的审查要求：必须正确掌握疾病的病因、病理、症状、体征，才能掌握诊断的方法和治疗原则。 不要让考生背诵勉强的解答式。 病例分析的一些问题每年都有更新，但变化没有脱离其宗。 如果正确理解本书总结的“解答式”(包括诊断、进一步的检查和治疗原则)，就很难得到理想的分数。 当然，把这些内容作为投机的方法，与当初总结这些公式的本来目的相反。 另外，我们总结的“答案式”与在网络上看到的大不相同，并不是每年都更新。 病例分析最难，最尴尬的是诊断错误！ 比诊断错误更容易输的是诊断不全！ 15个目标并不简单，而是病例分析学习程序的第一步骤：掌握本系统大纲要求的第二步骤：掌握解答式(诊断、进一步的检查、治疗原则)的第三步骤：根据综合笔试的要求学习，特别是应该认真听各系统的概论部分的第四步骤一、呼吸系统疾病诊断式1 .肺炎(1)肺炎链球菌肺炎=感冒高热咳嗽锈色痰叩诊浊音(2)支原体肺炎=儿童刺激性干咳关节痛抗生素无效(3)支气管肺炎=婴幼儿发热呼吸困难(鼻翼煽动，三凹症阳性) (4)。 黄色葡萄球菌肺炎=高热胸痛脓血痰x射线照片2 .结核病(1)肺结核=青年咯血下午低热夜间盗汗抗生素没有明显的治疗效果(2)结核性胸膜炎=结核胸膜积液征象(胸痛语言消失的叩诊实音/呼吸音消失) (3) 结核性心包炎=结核性心包积液征象(心前区痛呼吸困难上腹部膨胀心界向两侧扩大心音的远颈静脉曲张) (4)肠结核=结核腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块) (5)结核性腹膜炎=结核腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔软感) (6)肾结核=结核膀胱刺激症肾实质上变薄而有破坏3.COPD=老年人(吸烟史)咳嗽、痰、哮喘肺气肿征象(桶状胸)4.肺癌=中、老年人痰中血刺激性咳嗽瘦5 .肺心病=慢性肺部疾病史右心衰表现(颈静脉曲张、肝大、肝颈静脉回流症()、下肢水肿等)。进化的顺序：慢性病肺气肿肺心病6 .支气管哮喘=呼气性呼吸困难听诊哮喘音过敏史7 .呼吸衰竭=慢性肺病史紫绀血液分析指标I型： PaO250mgHg慢性病肺诱发(气道闭塞)8.胸部闭合性损伤(1)张力性气胸=胸外伤史广泛皮下气肿(握雪血胸=胸外伤履历气管偏移叩诊浊音呼吸音，x射线肋横膈膜角消失，拱形高密度影(3)肋骨骨折=胸外伤履历骨摩擦音9 .急性上呼吸道感染=咽头痛咳嗽发热(非大纲要求，鉴别诊断用) 10 .支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不全履历咳嗽脓痰咯血(非大纲要求用于鉴别诊断11 .肺脓肿=咳脓臭痰高热x射线照片/CT显示液水平(用于非大纲要求，鉴别诊断)二、呼吸系统的进一步检查1 .一般检查(1)胸部x片，胸部CT(2)血液检查，电解质(3)肝肾功能2 .特殊检查(1)PPD，血沉，痰检结核杆菌(2) 纤维支气管镜、胸腔镜(6)淋巴结活检(7)淋巴结活检、肺穿刺活检(8)超声心动图、心电图(9)胸腔穿刺、胸水常规、生化、肿瘤标志物及细胞学检查，三、治疗原则1 .一般治疗：休息、营养强化、预防感染/预防吸氧2 .对症抗感染：广域抗生素或并用(2)抗结核：早期、适量、联合、规则、全过程(3)抗休克：使用扩张血管活性药物(4)控制咯血：垂体后叶素(5)解热、止咳、平喘、祛痰(6)酸碱平衡失调3 .特殊治疗(3) (2)流利呼吸道：静脉滴注糖皮质激素，并用支气管扩张剂。 (3)肿瘤(肺癌):手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、中药治疗(4)隔离(结核病医院治疗)，实施传染病报告制度。 【考试问题的例子】男性，65岁。 间歇咳嗽，咳痰10馀年，加重伴呼吸困难3天。 患者10多年前冬天出现咳嗽、咳嗽白粘痰或脓痰，量少。 用“抗炎、止咳祛痰药”治疗症状会好转。 每年出现上述症状，一次推迟一个月左右。 近2年来，活动耐力下降，咳嗽、咳痰症状比以前更频繁。 平时服用“祛痰药和茶碱类药物”治疗。 3 d前感冒后再次出现咳嗽、咳痰，痰量增加，为脓性痰。 走一百多米和二楼就喘不过气来。 夜间屏气症状很重，需要高枕卧位。 否定发烧、咯血等。 吸烟35年，平均20支/日，禁烟3年。 否认高血压症、冠心病、粉尘接触史等。 体检： T36.7C，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，意识清醒，半座位，轻度哮喘脸，嘴唇略发绀，颈静脉未怒张。 轻度樽状胸，双肺叩诊呈清音，可闻及少量哮喘音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。 心率92次/分，律齐，无杂音和附加音。 肝肋下2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流症阴性，脾肋下未触及。 双下肢无浮肿，无大鼓和拨指。 辅助检查：血液检查： WBC8.1x109/L、N0.85、Hb148g/L、Plt139x109/L。 血气分析pH7.33、PaCO254mmHg、PaO252mmHg、HCO3-28mm