第二十七章 食管疾病 腹腔镜胃底折叠术技术要领

,作者:吴继敏,单位:火箭军总医院胃食管反流病科,腹腔镜食管裂孔疝修补及抗反流手术技术要领及并发症防治,检查种类影像学检查：CT、MRI、上消化道造影内镜检查食管高分辨率测压食管反流的监测：食管24小时PH监测、24H食管pH阻抗检测、无绳pH胶囊检测、DX咽喉气道pH检测,目的1.明确诊断2.手术适应症评估3.手术预后预测4.胃底折叠术式的选择,术前检查及评估问题,手术治疗的几个要素,疝内容物回复、疝囊剥除恢复或延长腹段食管修补增大的食管裂孔建立抗反酸的活瓣机制（即完全或部分胃底折叠）,胃底折叠的术式,360全胃底折叠术改良的Nissen手术（松短Nissen）Nissen-Rosetti手术部分胃底折叠术Toupet手术Dor手术Mark-IV手术,Nissen胃底折叠手术,Toupet胃底折叠术,Dor180食管前折叠,关键步骤,离断肝胃韧带分离双侧膈肌脚分离膈食管膜保留迷走神经前后支离断胃短血管以保证胃底折叠无张力去除多余疝囊经食管裂孔游离食管使腹腔段食管长度达到3cm膈肌脚在食管后以不可吸收缝线缝合，最后保留食管裂孔直径在2cm左右胃底折叠的长度为1.5-2cm，宽松包裹食管折叠瓣与膈肌脚充分固定,体位,腹壁Troca放置位置,特殊病人特殊体位,几种特殊类型的裂孔疝修补术,伴有短食管的巨大食管裂孔疝手术开胸术后复发的食管裂孔疝再次手术开腹或腹腔镜术后复发的食管裂孔疝再次手术胃大部切除术后食管裂孔疝手术袖状胃切除术后反流的抗反流手术,一巨大食管裂孔疝伴短食管，经充分分离后腹段食管长度达3cm，顺利完成Nissen胃底折叠,一例因胃底近贲门平滑肌瘤开腹行胃底部分切除病人术后反流，行腹腔镜食管裂孔修补+Nissen-Rossetti胃底折叠术,一病人袖状胃切除术后严重反流，药物治疗不佳，腹腔镜下食管裂孔修补加Belsey胃袖状折叠术后症状明显缓解,Belsey(MarkIV)fundoplicationinthemanagementofhiatalherniaandgastroesophagealrefluxdiseaseaftersleevegastrectomy:acasereport.SurgeryforObesityandRelatedDiseases,A：折叠瓣疝入纵膈，折叠瓣与周围组织紧密粘连B：沿组织间隙游离疝入纵膈的食管右侧和后方折叠瓣，可见食管裂孔明显增大C：游离疝入纵膈的食管左侧和后方折叠瓣D：游离足够长度的腹段食管，完全松解原折叠瓣E：重新缝合增大的膈裂孔F：重新完成胃底折叠（Nissen）,食管裂孔疝解剖学复发的二次腹腔镜手术,一例巨大裂孔疝伴胸骨后疝,在外院行裂孔疝修补后1年半复发,二次手术再次行裂孔疝修补及胃底折叠,火箭军总医院各种并发症统计（2500例，8年随访）,术中并发症,出血：肝脏拉钩损伤胃短血管出血脾蒂出血腹主动脉出血脾包膜撕裂出血食管或胃穿孔：解剖层次不清是引起食管损伤的主要原因，特别是后壁；分离胃底时太靠近胃壁易至胃穿孔迷走神经损伤：分离食管时注意暴露左右迷走神经皮下气肿：多见于颈部，来源于纵隔气胸：告知麻醉师，减少气腹压力至810mmHg，必要时正压通气，一般不需要胸腔闭式引流,术后常见问题,疝复发吞咽困难胃肠功能问题,早期疝的发生,术后三个月内复发的疝称早期疝复发原因：分离膈食管膜人为造成食管裂孔间隙术后早期食管裂孔尚未粘连愈合折叠瓣没有充分地跟膈肌脚缝合固定术后呕吐、咳嗽、用力大便等腹压突然增大的情况下容易导致疝的发生,如何预防早期疝,缝合缩小膈裂孔至适当大小（直径小于2.0cm），过于宽松易至疝形成折叠瓣与膈肌缝合固定2-3针，形成向下张力，防止折叠瓣向上移位或疝入应用补片加强修补裂孔术后预防性应用止吐剂、化痰镇咳、避免用力大便，1个月内避免负重工作,术后吞咽困难,大部分病人术后均有轻微的吞咽困难，多是折叠部位水肿、粘连机化等引起，最常见的时间在一周左右，一般在半月至一个半月内消失术后即刻出现的吞咽困难伴吞咽疼痛提示预后不好，多是因为裂孔缝合过紧或折叠瓣缝合太紧，往往需要胃镜或探条进行扩张，极少数病人需要再次腹腔镜手术解除狭窄,如何减少术后吞咽困难,充分地游离胃底短松折叠，折叠长度不要超过2cm，多数情况下2至3针即可(1.5cm)，折叠后用操作钳能很轻松地伸入折叠瓣内食管裂孔缝合过紧是术后吞咽困难主要原因，瘦长病人食管往往也偏细，特别注意不能太紧，膈裂孔分离要细心，避免术后形成粘连索带压迫食管折叠部位要跟下食管括约肌在同一个平面术中食管内放置特大号探条（56G）可减少吞咽困难发生,术后胃肠功能不全,症状包括：胃肠胀气、嗳气困难、放屁增多、腹泻原因：折叠过紧、折叠瓣过大、迷走神经损伤等Nissen手术比Toupet更常见治疗：促进胃肠蠕动（吗丁啉、曲美布丁、依托比利等）、减少气体进入体内（少吃碳酸饮料、细嚼慢咽避免气体咽入）一般在一年时间内这些症状慢慢会缓解不主张重新手术,食管裂孔疝手术治疗中短期疗效非常满意，但长期疗效一直倍受争议，国外报道10年复发率3%42%，平均10%15%我科自2008年开展腹腔镜胃底折叠术，至2016年12月31日累计开展2500人次，发现解剖学复发77例(复发率3.0%)，35例为折叠瓣往胸腔方向移位，42例为术后出现裂孔旁疝，症状复发55例（2.2%），其中19例行再次腹腔镜手术外科医生要高度重视疝的复发问题,远期疝复发问题,复发形式,IA腹段食管连同折叠瓣胸腔内移位（IA）折叠瓣与食管固定不佳，腹段食管上滑，折叠瓣包裹位置下滑（IB）贲门位置不变，部分折叠瓣向纵膈内疝入，形成裂孔旁疝（II）折叠瓣向远侧完全滑脱（III）,远期复发原因,食管裂孔缝合张力过大，由于膈肌脚为肌性结构，因缝线切割作用致使裂孔松开对于III型或IV型裂孔疝，由于腹段食管缩短，术中将食管强行拉至腹腔存在一定张力，有向胸腔移位的趋势折叠瓣固定不佳，随着腹压增大和膈肌运动向上移位折叠瓣臃肿冗长，易疝入纵隔，形成旁疝长期存在腹压增高的因素（如肥胖、便秘、负重工作、慢性咳嗽）,术后复发胃镜下各种表现（一）,术后复发胃镜下各种表现（二）,病人发作性喘息、憋气伴反酸、烧心20余年，术前诊断食管裂孔疝，反流性食管炎A级，行裂孔疝修补加Nissen胃底折叠术，术后症状消失，2年后症状复发，胃镜可见反流性食管炎C级，折叠瓣消失，膈裂孔增大，4年后复查仍有食管炎，折叠瓣继续移位，再次腹腔镜手术,术后半个月,术后2年,术后4年,折叠瓣移位往往是个渐进的过程,术后复发消化道造影表现,造影所见两种最常见的复发疝,1.Nissen术后裂孔旁疝，贲门还在原位，折叠瓣疝入隔上,2.Nissen术后折叠瓣连同贲门疝入隔上,如何减少复发（一）,食管裂孔缝合和胃底折叠所用缝线必须是不可吸收线用于折叠的胃底不宜过多，刚好包绕食管即可，冗长臃肿的胃底组织很容易在腹腔压力作用下挤入裂孔内形成旁疝不宜过多破坏膈食管膜，否则就会导致医源性裂孔疝折叠瓣必须跟膈肌脚固定，避免折叠瓣移位,如何减少复发（二）,补片修补加强裂孔，在一定程度上减少疝的复发巨大食管食管疝必须充分游离食管，腹腔内食管长度至少大于3cm术后三个月尽量避免剧烈呕吐、咳嗽、打喷嚏、用力大便等增加腹压的因素，否则容易导致早期复发,补片能明显减少术后复发!,Frantzides报道72例大于8cm裂孔疝没有放置补片组复发率达22%，而放置补片组复发率为零Gryska报道135例无张力裂孔修补（补片），术后十年复发仅1例（0.8%）Granderath报道100例随访1年，未放置补片组术后发生折叠瓣移位至胸腔26%，而补片组仅8%,各种补片,放置补片方式,完全无张力修补：裂孔不缝合，用补片封闭。优点是完全无张力。缺点：若补片固定不佳容易导致补片并发症加强修补：裂孔先用不可吸收线缝闭，补片覆盖后缝合固定。优点是自身组织长入补片，不易出现并发症，缺点是裂孔还是在一定张力下进行缝合的,补片固定,要充分重视补片并发症,Stadhuber报告补片并发症28例，补片侵蚀入胃底和食管18例，补片压迫引起食管狭窄6例，补片粘连5例补片引起症状包括吞咽困难22例，烧心10例，胸痛14例，上腹痛2例，发热1例14例行食管修补，6例需要行食管切除，2例部分胃切除，1例全胃切除，1例经胃镜取出补片，4例保守治疗,Stadhuber，RJ，etal：Meshcomplicationsafterprostheticreinforcementofhiatalclosure:a28-caseseries,文献报道的补片钉枪并发症,我科一例补片侵蚀食管报道,胃镜见齿状线上方3cm处一