类风湿关节炎1完整PPT课件VIP

.风湿性关节炎、中南大学湘雅医院风湿科左晓霞、概况、原因不明、波及周围关节的系统炎症性自身免疫性疾病。 特征：以小关节炎为主的对称性、持续性多关节炎。 主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。 软骨、骨疲劳会导致关节结构的破坏，失去畸形和功能。 概要、发病高峰： 35-60岁男女发病率之比1:3，病因、遗传因素： HLA-DR感染因素内分泌因素其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟和精神刺激等。临床表现、关节表现、关节表现、晨僵持续1小时的晨僵被认为具有诊断意义的持续时间与关节炎症程度呈正相关关系是活动指标之一，关节表现、疼痛和肿胀关节畸形骨质疏松症、MSICalsynovitis:wrist、MCP、PIP 峰谷奇形.不断进展，bakers cyst， 腘绳肌、下关节内翻、爪形趾、跖骨底屈、腓侧偏位、大halluxvialusorboningdeformityofthegrettoe.关节外表现类风湿性关节结节20%30%关节隆起，压迫部位表现为疾病活动的类风湿性关节炎的类风湿性关节炎结节、关节外表现、循环系统心包炎心内膜炎、心肌炎、呼吸系统肺间质病变结节样胸膜炎改变胃肠：腹痛、腹泻、假性肠梗阻、关节外表现血液系统贫血Felty综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少、肾脏神经系统淋巴结病高粘综合征：眼部表现：巩膜炎、角膜炎和继发性眼干燥症、实验室血液常规贫血血小板增加(活动期)血沉c反应蛋白，自身抗体，类风湿性关节炎因子(RF)IgM，IgG，IgA三种类型。 在RA患者的约70%80%中出现了RF阳性。 高滴度与病的活动性和严重性有关，常有严重的关节外表现。 注意：类风湿性关节炎因子也见于SLE、PSS、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症中。 5%的健康者也出现低滴度的类风湿性关节炎因子阳性。自身抗体、抗瓜氨酸抗体(CCP )抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、抗角蛋白抗体、关节x射线检查，对本病的诊断和病程分期有重要意义的期：手、臂或脚初期出现关节周围软组织肿胀，关节附近骨质疏松症期：关节间隙因软骨破坏而均、其他影像学检查、CT、磁共振(MRI )检查：一般不被选择，但对关节畸形明显、平片难以显示病变的人可以选择CT检查。 CT和MRI显示RA手腕早期骨侵蚀敏感性高于普通x线片，MRI还显示CT和普通x线片无法显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎的变化。 Arnettetal .artritis 31333650315-24，1987年关于ACR的RA的分类标准，诊断，6点以上的肯定RA诊断，ACR/EULAR2009年RA诊断标准，RA新基准注意事项，影响关节：远位指间关节，第一手掌(拇指臂被鉴别诊断为关节和第一中脚趾关节(1stMTP )大关节指：肩、肘、髋、膝盖和踝关节小关节指：掌指关节(MCPs )、近位指间关节(PIPs )、第一指间关节(1stIP )、中脚趾关节2-5(MTP2-5 )、腕关节. 血沉多正常，RF阴性，x线显示关节边缘骨增殖，关节间隙狭窄。骨关节炎和类风湿性关节炎、鉴别诊断、痛风是中年男性常见的关节炎反复急性发作。 好发部位是第一中踝关节或横踝关节，膝盖、脚踝、肘、胳膊和手关节也能侵犯。 患者血清自身抗体为阴性，血尿酸水平往往较高。 慢性患者在关节周围和耳廓等出现痛风石。.鉴别诊断强直性脊柱炎多见于男青年壮年，以非对称性下肢大关节为主，骶髂关节和脊柱的影响显着。 晚期脊柱像竹节一样变化，骶关节间隙消失，骨性融合。 血清风湿病因子阴性，HLA-B2790%以上阳性。鉴别诊断，干癣关节炎以手指和脚趾远位关节障碍为主，在发病前和病程中，出现了干癣的皮肤和指甲的病变，也有关节畸形，但对称性指间关节炎很少见。 射频阴性。1、干癣或干癣爪病变2，血清阴性关节炎3，类型： a，少关节型b，多关节型c，远位指间关节炎d，障碍型e，脊柱型，干癣关节炎(PsA )，其他病引起的关节炎系统性红斑狼疮干燥综合征感染性关节炎反应性关节炎风湿热RA活动性判断疲劳程度晨僵持续时间关节痛和肿胀的数量和程度炎性指标： ESR、CRPDAS28等影响预后的因素：病程、身体功能障碍(HAQ分数)、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，是否早期出现x线提示的骨破坏等。年轻女性，男性50岁关节20关节外脚趾关节滑膜炎和骨侵蚀关节功能丧失快(1年内)，骨侵蚀早滴度RF1/128，预后不良的评价指标，全身症状ESR，CRP正规治疗5年，治疗效果差的早期激素，症状改善不良dr4 () 0404 ()抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性，RF(-种球蛋白24%，RA缓和标准，没有朝僵硬疲劳感，没有关节痛和关节痛，没有关节和腱鞘肿胀的血沉(魏氏法)女性不到30mm/h的男性相当于5根以上，很少药物治疗非甾体抗炎药(non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs )改善病情抗风湿药(diseasemodifyingantirhieumatdrugs，DMARDs )的糖皮质激素植物药作用机制：能抑制环氧化酶，减少炎症媒体前列腺素合成，减轻炎症，达到消炎止痛，缓解关节痛和晨僵的作用，但不能控制病情的发展。 副作用：胃肠不良反应，如胃痛、恶心、返酸、还有胃粘膜出血、肝肾障碍、皮疹。非甾体抗炎药、二氯苯甲酸美洛昔康、NSAIDs的种类、注重给药量和剂型的个体化，尽量不要同时服用最低有效量、使用短疗程的2种以上的NSAIDs肾功能不全者必须慎重使用NSAIDs的血液有非甾体抗炎药、消化性溃疡病史的人，应用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs正质子泵抑制剂的老年人，可以选择半衰期短或少的NSAIDs的心血管高危人群，慎重地选择NSAIDs， 可以根据需要选择乙酰氨基酚和萘普生，影响非甾体抗炎药，效果慢，控制病情发展，影响血沉、c反应蛋白和类风湿关节炎因子等血清指标的特征。 RA一被诊断就开始并用DMARDs治疗。 育龄妇女在使用DMARDs时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕和哺乳时必须调整治疗方案。 改变病情的抗风湿药，甲氨蝶呤柳氮磺胺嘧啶三羟基氯喹，硫嘌呤环孢素a蓝霉胺反应停止，改变病情的抗风湿病药，甲氨蝶呤(MTX )每周5-20mg，口服、肌肉或静脉副作用包括口腔溃疡、腹泻、肝损伤、骨髓抑制。 很多时候停药就能恢复。改变病情的抗风湿药磺胺嘧啶(Sulfasalazine )每天分2g、2次服用，从小剂量开始。 磺胺嘧啶过敏者无效了.米特抑制嘧啶合成，激活淋巴细胞生长20mg，每天一次，改变病情的抗风湿药，抗疟疾药羟基氯喹每次0.2g，每天两次与其他DMARDs联用，非常安全，对早期治疗轻度、中度或血清阴性的类风湿关节炎有效副作用： 改变病情的抗风湿药，蓝霉胺的起始量为125-250mg/d，如果没有副作用，每24周增加一倍，每天达到500-750mg，26个月后减量，维持副作用：消化道反应、骨髓抑制、药物性狼疮、蛋白尿、白细胞和血小板减少等。 生物制剂和免疫性治疗、生物制剂TNF-拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂CD20单克隆抗体、细胞毒t细胞活性抗原- 4 免疫吸附自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植t细胞疫苗、糖皮质激素适用于关节外症状严重的患者和快速发展的多关节炎发作患者。 每天口服泼尼松龙30-40mg毫克，症状控制后减少，每天维持在10毫克，之后逐渐中止。 滑膜炎症状严重、关节积液明显的患者可以使用关节腔穿刺提取液和关节腔内注射药。 注意补充钙剂和维生素d，防止骨质疏松。 植物药制剂雷公藤3060mg/d，3次饭后服用副作用会抑制性腺，精子生成减少，导致男性不育和女性绝经。 青藤碱60毫克，每天2次。 副作用有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白血球减少。 白芍总苷为600mg/次，每天23次毒性副作用少，其副作用大便次数多，有轻度腹痛、食欲不振等。 外科治疗、滑膜切除术人工关节置换术：髋、膝关节融合术，不典型类风湿性关节炎病例共享，病例1，患者，女性，75岁双膝关节痛1年多，双手小关节肿痛2月入院，现病史在1年前无明显诱因出现双膝关节痛，以下蹲下时明显进行相关检查，双膝x线提示“双膝关节退行性变化”，诊断为“骨关节炎”，口服氨基葡萄糖、双醋瑞，病例1，现病史2011年6月左膝关节肿痛加重，左膝关节逐渐出现活动障碍，10月经关节镜检查，左侧2012年1月初出现双手第3、4近位指间关节肿痛，逐渐出现双臂关节肿痛，伴晨僵，约1小时。 生病后偶尔下午手掌发热，无明显发热、盗汗，无皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，还可以精神饮食，体重不减。 病例1，既往病史：“2型糖尿病”10馀年，口服格列齐特缓释片仍可控制血糖，每日未进行4次血糖监测。 病例1，体格检查：慢性病容，双手PIP3-4S()T ()，右手腕关节S()T ()，左手腕关节S(-)T ()，双手握力降低，左膝关节S()T ()，弯曲限制，双下肢轻度凹陷性水肿。 病例1，住院诊断，1 .骨关节炎2 .类风湿性关节炎？ 3.2型糖尿病，实验室检查，血液检查：三系正常尿检查：尿比重1.010； 肝功能：白蛋白40.5g/L、球蛋白36.2g/L血糖： 6.82mmol/L狼疮组：抗核抗体1:160 (核着丝点型)抗CCP抗体： 86.31Ru/ml，、RF:26.4IU/ml (正常)。 CRP:正常血沉： 50mm/h大便常规、电解质、心肌酶、血脂、ENA、免疫组、甲功、结核抗体、肝炎组均正常。实验室检查，胸片：双肺纹理清晰，无异常密度影左室稍大，主动脉壁钙化心电图： ptfV1负值大的双膝x线：双膝关节退行性变化双手x线：无明显异常，实验室检查在大关节(双膝关节)发病，改善骨代谢、止痛治疗的结果，效果不佳，出现双手指近位部的小关节和双腕关节肿痛，炎症性指标提高，有必要考虑“风湿性关节炎”的诊断吗？ 1987年的RA诊断标准，Arnettetal .arthritis 31:315-24，7项中符合4项可诊断RA，根据1987年的诊断标准，患者符合前4项基本，但其风湿病因子为阴性，双手x线无异常，“风湿性关节炎” 2009年RA的新诊断标准，总分在6分以上就能诊断RA，影响关节数为6个，3分抗CCP抗体高滴度上升，超过正常的3倍，2分经过超过6周，1分血沉上升，1分积分超过6分，诊断“RA”成立。 根据新的旧标准，被诊断为“RA”成立了。RA关节破坏在初期很少见，随着疾病的发展逐渐出现。 射频对RA的诊断是不必要的。 类风湿性关节炎治疗2个月，关节症状明显改善，炎症性指标正常下降，分析显示，李某，男，26岁，糕点师，双手腕关节瘤2年多前无明显诱因出现右腕关节瘤，活动明显受限，某医院骨科被诊断为腕管综合征，手术2个月后又出现左腕关节肿胀和功能障碍，再次在原医院行腕管松解术，半年后双腕关节肿胀和活动受限就诊。 病例2，体格检查：一般情况好，心肺阴性双腕关节肿胀，压痛阳性实验室检查：血沉，c反应蛋白正常慢性关节风湿病因子阴性腕关节超声波检查：双腕关节滑膜稍增厚的腕关节x线照片正常，病例2，健型RA使用弗洛米特，甲氨蝶呤治疗激素激素治疗3月后停止，氟米特治疗2年，甲氨蝶呤维持治疗4年，随访6年，腕关节肿胀完全缓解，关节活动几乎正常。 病例2，强健型RA，以增殖为主