眩晕诊治专家共识2010版pdf

眩晕的病因诊断对许多医生来说，一直是临床难题。 近年来，随着理论的普及和检测技术的进步，大部分眩晕已经被诊断为“11”，但眩晕的发生与神经科、耳鼻喉科在内科等许多领域，病理生理等基础问题至今仍不明确，有些眩晕的病因理论上不明确，给临床实践带来了困难。 该专家的共识是着眼于常见眩晕的规范化诊疗，同时尽量全面地概括了稀少眩晕的临床特点，并且本文还涉及一些眩晕的内容。一、眩晕的概念和病因分类头晕是指自己或环境的旋转、运动，一种运动幻觉。头晕是指自己的不安感。头晕是指头脑不清楚的感觉“1”。 头晕和头晕的发病机制不一致，但有时两者是同一种病不同时期的两种表现。根据疾病发生的部位，眩晕多分为周围性和中枢性，前者发生率相对较高的眩晕既可以是上述疾病恢复期的表现，也可以是由精神疾病或某些全身性疾病引起的。 周围性眩晕占30a/o一soeto，其中良性发作性位置性眩晕的发病率居单病种第一，其次是梅尼埃病和前庭神经炎，中枢性眩晕分别占20% 30%的精神疾病和全身疾病的相关性眩晕十五%五十%、五%和三十%； 还有15c70-25%的眩晕原因不明i44 )。 儿童眩晕有成人和一定的医生区别，但整体倾向是中枢性眩晕(主要是外伤后眩晕和偏头痛相关眩晕)的比例较明明显高于大人，约占19%49%的单病种病发病率较高的是良性阵发性眩晕、外伤后眩晕、中耳炎相关眩晕“9-12”。二、国内神经科医生在眩晕诊疗中存在的问题现在的主要问题是理论知识不足。 首先诊断在询问病史时没有明确性，容易忽略诱因、发病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等“13.14”，70% 80%的眩晕可以通过有效的福建省诊察明确诊断或方向。 对眩晕的辅助检查设备有限，评价水平等必须提高。 例如，眼震电图检查过程不规范MRI检查部位靶向性不强的部分后循环脑血管狭窄的病例未经相关检查就漏诊了。 在日常诊疗中，眩晕往往是椎、基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎，或一般“头晕综合症”。 接着出现在治疗中。 由于不知道前庭恢复的重要性，长期应用前庭抑制剂，延迟前庭功能恢复的手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率太低了。三、常见眩晕的病因和诊治建议眩晕具有周围性和中枢性病变的临床表现、辅助检查、治疗、预后等完全不同。 因此，销售实践中将脑干、小脑神经核及核上性病变引起的眩晕称为中枢性眩晕，相反称为周围性眩晕“17.la”。(1)中枢性眩晕其他伴有神经系统障碍的症状很多，健康检查中出现神经系统局部性障碍的大部分中枢性眩晕病灶位于后颅窝。 临床诊治遵循神经科的定位和定性诊断原则。 需要强调的是垂直性眼震，非共轭性眼震仅见于中枢性病变，无疲劳的位置性眼震常提示中枢性病变13-14。1 .血管源性：发病急剧，多为椎-基底动脉系统血管病变的结果。 诊断和治疗要遵循脑血管疾病的诊疗指南19-21。 椎一基底动脉系统的TIA:症状经常反复发作，表现为头晕持续数分钟，脑神经、脑干、小脑或枕叶障碍症状全部或部分出现，发作间无神经系统障碍征象，磁共振弥散加权像(DWI )未扫描到新鲜梗死病灶。 超声波、TCD、CT血血管造影(CTA )、磁共振血管造影(MRA )和数字减影血管造影(DSA )等检查可以确定椎一基底动脉有无狭窄。椎蕨底动脉供血不足(VBI ) :目前VBI诊断过度泛滥，这已经是大家的共识。 但是，能否完全否定VBI这个名字还存在争议。 有些学者否认后颅窝脑组织缺血虽然状态主张废除PS，但一些学者持反对意见。 香定和肯定双方都没有证据。锁骨下动脉盗血综合征：临床表现往往有两种情况。 一种是眩晕、视力障碍或小脑性失调，另一种是患侧上肢无力、桡动脉搏动减弱和收缩压比健侧下降20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa )以上。 超声波、TCD、CTA、MRA和DSA能明确地诊断。 治疗主要通过介入和手术重建锁骨下动脉正常血流27。小脑或脑干梗塞8，13.14 :病初出现发作性眩晕，并发延髓性麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等脑神经障碍的表现，有时并发霍纳特征。 影像学检查，特别是发病初期的DWI扫描确认了脑组织梗塞。 椎.基底动脉系统所见的大血管的重度狭窄和闭塞，在包括小枕下动脉、椎动脉、基底动脉和小脑前下动脉在内的基底动脉的深穿支病变中也能见到。 需要进行影像学检查调查确定。小脑或脑干出血：轻症表现为突发性眩晕、眩晕，体检可见小脑性失调，大出血恢复期可能出现眩晕，需要进行脑CT等影像学诊断。 内科对症疗法为主，需要外科手术。2肿瘤：亚急性或慢性发病较多，出现典型症状和体征时多能在影像学上明确诊断，治疗主要是外科手术“13-14”。小脑或脑干肿瘤：主要表现为小脑性共济失调，脑神经和交叉性锥体障碍，有时并发眩晕发作。桥小脑角肿瘤：常见头晕发作，有小脑性失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫等症状。 病理上常见的是听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤。3 .脑干和小脑感染：伴有急性发病、发热等全身炎症反应，有上呼吸道感染和腹泻等前驱感染史。 除了小脑和脑干障碍的临床表现之外，还会出现眩晕。 脑脊液学检查是主要的根据确诊的依据病原学结果，抗病毒剂、抗生素和激素等“8，13-14”均有应用。4 .多发性硬化：病灶累及脑干和小脑后出现眩晕的眩晕表现无特异性，具有位置性，可持续数日至数周。 诊断和治疗参考NICE标准“深圳”。5 .颅颈交界部畸形： CharJ畸形、颅底凹陷、齿状突起半脱位等常见，出现锥体柬埔寨障碍、小脑症状、后群脑神经和高颈髓障碍的表现，有时并发眩晕的瓦特氏会诱发呼气动作晕眩。 影像检查需要作为确诊依据的外科手术治疗13-14。6 .药源性：部分药物损伤前庭外周感受器和前庭通路，出现眩晕。 卡马西平可能会引起可逆性小脑损伤，长期使用苯内钠可能会引起小脑变性，长期接触水银、铅、砷等重金属可能会损害耳蜗、前庭器和小脑，有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、氯仿出现急性酒精中毒的姿势不稳定和互助失调是半规管和小脑的可逆性障碍结果“14，18”。常见的耳毒性药物有氨基糖苷类、万古霉素、红霉素、磺胺类等抗生素，顺铂、扎纳纳、长春新碱等抗肿瘤药，奎宁、水杨酸盐、速尿和利尿酸等利尿剂，部分应用于中耳的局部麻醉二甲胺四环素只伤害前庭，庆大霉素和链霉素的前庭毒性远远高于耳蜗毒性。 眼震电图折叠法(ENG )和旋转试验在能发现两侧前庭功能降低的听力检查中，发现感音性聋。诊断建议： (l )排除病史、体征和相关辅助检查和其他病因。 (2)前庭功能检查和听力检查可以异常也可以正常。治疗建议：停药、脱离环境的双侧前庭功能障碍者，前庭康复是可能的。7 .其他少见的中枢性眩晕：包括以下种类。偏头痛性眩晕(mlg“unous vertigo，MV”:发病机制与谭头痛相同，文献相关名称有前庭偏头痛、偏头痛相关眩晕、良性复发性眩晕、偏头痛相关前庭病等。确定的MV标准是中度或重度的发作性前庭症状，有旋转性眩晕、位置性眩晕、其他自我运动错觉和头部运动耐不良(头部运动引起的不平衡感和自己、周围物体运动错觉)等。 前庭症状严重程度可分为级：轻度不妨碍日常活动，中度不限制日常活动，重度限制日常活动。 符合国际头痛分类(HIS )标准的偏头痛。 至少2次眩晕发作时，出现搏动样头痛、怕光、恐惧声音、视觉或其他前兆的一种偏头痛症状。 排除其他病因。可能的MV标准是中度或重度的发作性前庭症状。 满足HIS标准的偏头痛、眩晕发作时的偏头痛性伴随症状、偏头痛特异性诱发因子(如特定)中的至少一种症状对食物、睡眠不规则、内分泌失调、偏头痛的药物治疗有效。 排除其他病因。建议： (l )诊断根据上述标准。 (2)参照偏头痛的治疗或预防措施药。癫痫性眩晕(epileptiticRertigo ) :临床少见，国际分类属于局部性癫痫“深圳”，通常持续数秒或数十秒，发作与姿势变化无关。 发生眩晕性癫痫的部位有头顶内沟、颞叶后上回、顶叶中后回、左侧额申回、颞顶叶分界区等。 临床上以头晕为主或表现头晕的癫痫极为少见，是部分性癫痫，尤其是颞叶癫痫痛的前兆症状“33-34”。 诊断需要脑电波。对应诱导显示痴样波放电。诊断建议： (1)眩晕发作时，脑电波上相应诱导的异常放电。 (2)有必要排除其他原因。治疗建议：部分性癫痫发作药。颈性眩晕(cervical vefligo ) :目前没有统一标准，倾向于采用排除法。 至少有眩晕和晕眩伴有脖子疼痛的特征。 头晕目眩现在动了脖子后。 部分患者的脖子扭转试验为阳性。 颈部影像学检查异常，如颈椎反屈、椎体不稳定、椎间盘突出等。 脖子外伤史多。 排除了其他原因。诊断依据：诊断必须满足上述特征。治疗建议：主要治疗措施是纠正不良脖子的姿势、理疗和局部闭合。外伤后眩晕(post-traiuruUic vertigo ) :头部外伤后出现的暂时性自转感，有时是持续性的自我不稳定感。 (1)颞骨骨折和内耳贯通伤：累及颞骨的部分刀伤、枪伤同时损伤如果内耳受伤，患者能从外伤中恢复的话，就会经常残留听力障碍和头晕。 部分患者醒来后，自己的不安感和听力下降，可能没有眩晕发作的对症治疗为主，保留永久性前庭功能的伤员必须试用前庭康复训练。 (2)迷路休克(labyrinthineconcussion ) :属于周围性眩晕。 内耳受到暴力和振动波冲击后表现为持续数日的眩晕3941，有时可持续数周以上，伴听力下降和耳鸣，ENG检查中位置性眼震、少数患者半规管麻痹、颞骨和耳朵影像学检查无异常，治疗主要为对症治疗和休息。(2)周围性眩晕脑干神经核以下的病变，除了大部分的耳朵疾病都可以引起眼振和听力障碍以外，患者没有相关的神经系统障碍的症状和体征。1 .没有听力障碍的周围性眩晕：常见病如下，少见病见表1。良性发作性位置性眩晕(bmusnparoxysmalpositionalvertigo，BPPV ) :椭圆囊耳石膜上的碳酸钙粒子脱落，进入半规管。 85%90%的异位耳石发生在后半段的规管中5qe15%见于水平半规管。 临床上，BPPV大多数属于“管结石型”，其特征是(1)发作性眩晕出现在头位变动过程中；(2)dix孔pike、R.oU、test等检查头晕和眼震、头位变动和眩晕发作和眼震之间存在5。 20 s的潜伏期，诱发的眩晕和眼震一般持续在1 nun以内，当表现为“从弱到强从到弱”的患者卧位起来时，经常出现“逆眼震”42深圳。极少部分BPPV属于“丘帽结石型”，与“管结石型”的不同之处在于，前者Dix-Hallpike等检查没有眼震的潜伏期，持续时间长。 少数后颅窝和高颈段病变引起的所谓中枢性位置性眩晕与“壶腹棱耳石”症相似，常询问病史，认真进行体检，必要时进行神经影像检查。 美国耳鼻咽喉头颈外科学会的诊断指南虽然不提倡“主观BPPV”的诊断名称，但在临床实践中确实有很多患者，病史表现为典型的BPPV，而Dix-Hallpike等检查并未引起眩晕和限震，菖蒲原因是检查的泰国诊断依据： (l )眩晕发作与头位变化有关。 头晕一般持续在1 min以内，没有耳蜗损伤症状。 (2)无神经系统阳性征候。 Dix-Hallpike等人的检查，诱发了眩晕和地性眼震。治疗建议：耳石手法复位治疗。前庭神经炎(vestibular neuritis ) :又称前庭神经炎(vestibular neurmutis，VNS )，是病毒感染前庭神经或前庭神经的结果。 大多数患者在生病前几天或几周内有上呼吸道感染或腹泻史。 剧烈的外界旋转感经常持续24小时以上，有时会伴有剧烈的呕吐、心悸、出汗等自律神经反应。 ENC检查发现病耳前庭功能下降。 多数几周后治愈，少见恢复出发，半数以上患者在病后1年内出现瞬间不安感，部分患者日后出现BPPV，冷热试验异常可能会持续更长时间 43，48 。诊断依据： (1)眩晕发作常持续24小时以上，郡分患者病前有病毒感染史。 (2)消除没有耳蜗症状的中风和脑外伤。 (3)ENG检查显示单侧前庭功能减退。治疗建议：应用糖皮质激素停止呕吐后，使前庭抑制剂无效，干燥后进行前庭康复训练49-51。2 .伴有听力障碍的周围性眩晕：常见病如下。梅尼埃尔病：病因不完全明确，病理机制多与内淋巴水病有关。 没有性别差异，首次发病的情况很少在20岁以下或超过70岁的情况下52 )。 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会于2006年提出该病的诊断标准“53”:发作性眩晕2次以上，自20 nrin持续数小时。 经常伴有自律神经功能紊乱和平衡障碍。 无意识的丧失。 波动性听力损失，早期低频听力损失多，随着病情的发展，听力损失逐渐恶化。 至少一次纯音测量听起来是感音神经性听力损失，会引起东山再起。 可伴有耳鸣和耳胀感。 前庭功能检查：有自发性眼震和前庭功能异常。 排除其他疾病引起的头晕。 临床早期间歇性听力正常，或有轻度低频听力损失中期除