泌尿系统及肾上腺.ppt

泌尿系和肾上腺、南京鼓楼医院王志宏、泌尿系和肾上腺、肾脏、输尿管、膀胱和尿道。 软组织密度缺乏天然对比。 但是，它具有含碘能力，与外部相通，可以进行排泄性和逆行性尿路造影检查。 平片上可见结石。 CT和USG应用广泛，成为主要的检测方法。 MR水成像方法和MRA检测显示出独特的价值。 泌尿系统和肾上腺、肾上腺虽然不是泌尿系统，但与肾脏解剖有密切的关系，本章也叙述。 CT、MRI、USG可用于肾上腺检查，CT是主要的检查方法。 检查方法，一，x射线检查(一)腹部平片(二)尿路造影1 .排泄性尿路造影2 .逆行性尿路造影(三)腹部大动脉造影和选择性肾动脉道影二、CT检查三、MRI检查四、USG检查、正常影像解剖，一、x射线检查(一)腹部平片前后位片两肾呈蚕豆形脊柱两侧，边缘平滑内缘的中部稍微凹陷，是肾门。 长约1213cm，宽约56cm，位于T12L3之间，右肾比左肾稍低。 肾脊角，正常为1525。 与侧片腰椎重叠，肾脏上极比下极稍偏。 尿路造影，1 .排泄性尿路造影12分钟，肾实质显影； 23分钟后肾杯和肾盂开始显影，1530分钟后解除显影最浓的腹部压迫带后，输尿管和膀胱显影，肾杯和肾盂、肾小杯的分体部分和积分部：肾大杯分为3个部分：前端或尖部，与几个肾小杯相连菲肾大、小杯的形态数有很大差异，两侧也经常不对称。 肾盂、输尿管、肾盂； 呈大致三角形，上缘隆起，下缘略微凹陷，边缘光滑整齐。 肾盂形态也有很多变异呈喇叭状，少数呈分支状或壶嘴状。 输尿管：输尿管充盈对比剂显像后，全长约2530m，分三段为腹部、骨盆和壁内侧段。 输尿管，3个生理狭窄区，与肾盂连接处，越过骨盆边缘进入膀胱。 膀胱、男性尿道、膀胱：正常容量为350500ml。 前后位置呈类圆或横向位置的椭圆形，位于耻骨联合的上方。 从男性尿道前尿道外口到膜部，长度约为1317cm，可分为舟状窝、海绵体部和球部。 后尿道膜部12cm，最窄部位，尿道外括约肌。 前列腺部34cm，从尿道的内口大致垂直连接于膀胱的底部，女性尿道短且直，长约35cm。 静脉肾盂片，2 .逆行尿路造影显示不出肾实质，但其他情况与静脉尿路造影大致相同，有差异，分析时要注意。 常见的肾脏回流：肾小球回流，对照剂经由肾脏乳头进入人肾小球肾洞逆流，因为肾小占隆起部的破裂，比较剂进入肾洞血管周围逆流，比较剂从肾洞进入静脉周围的间隙淋巴逆流，进入肾洞和血管周围的对比剂被去除(三)腹主动脉造影和选择性肾动脉造影，肾动脉期：肾动脉主干和分支显影，自主从干到枝变细，自然走向，边缘光滑，无扩张、狭窄、中断肾实质期：整个肾脏呈弥漫性显影，其中皮质显影较浓，能清晰肾脏的轮廓、大小和形态选择性肾动脉造影、二、CT检查、平扫描肾周脂肪组织、肾脏为脊柱两侧的圆形或椭圆形，边缘光滑锐利。 肾窦脂肪呈低密度，肾实质均匀，不能分辨皮、髓质。 强化检查初期，肾皮质明显强化，但髓质仍呈低密度。 两分钟，髓质强化。 510分钟后，肾实质强化程度下降，肾杯、肾盂明显强化。 平扫、增强、三、MRI检查、肾平扫和增强检查平扫检查，肾能清晰显示，其边缘清晰。 在T1WI中，由于肾皮质含水量低，显示高信号的肾髓质是低信号。 在T2WI中，肾皮、髓质难以分辨，显示出高信号。 强化检查类似于CT增强检查。、T1WI、T1WI脂肪抑制、T2WI脂肪抑制、基本病变影像学表现一、x线检查、(一)腹部平片钙化：结石、肾结核、肾癌、肾动脉瘤钙化。 肾影位置异常：外变压或先天性异位肾。 肾影的大小变化：变大的例如，重复肾脏、水肾病、肾肿瘤。 变小的肾发育不良和肾缺血。 肾轮廓的变化：常见的是肾肿瘤、肾囊肿。 腹部平片：肾结石，二，尿路造影，一.肾实质显影异常； 不显影，显影淡，显影浓。 2 .肾杯、肾盂的压迫、变形和位移。 3 .肾杯、肾盂破坏。 4 .肾杯、肾盂、输尿管和膀胱充盈缺损。 5 .肾杯、肾盂、输尿管和膀胱扩张、积水。 肾盂积水IVP、三、CT扫描和增强检查，水样无低密度强化，肾囊肿低密度、等密度或拥挤密度的肿瘤在一定程度上强化，多为良恶性肾肿瘤、肾脓肿高密度肿瘤外伤血肿、肾囊肿、肿瘤出血。 肾杯，肾盂高密度结石。 CT检查可见肾脏的大小、形态、位置的变化。 平扫，增强，四，MRI平扫和增强检查，长度T1低，长度T2高的信号肾囊胞和肾盂积水。 T1和T2均呈高信号的肾囊胞出血和外伤后血肿。 T1和T2呈混合信号，在脂肪抑制像上，信号明显下降，是血管平滑肌脂肪瘤的特征表现。 T1和T2呈信号混杂的肿瘤，脂肪抑制像无信号变化，增强不均匀增强，是肾癌。T1WI、T1WI、增强扫描，先天性发育异常(1)肾缺损，单侧性也称为孤立肾，孤立肾代偿性增殖、肥大：腹平片显示单侧肾影缺损，对侧肾影增大CT，MRI :缺损侧肾床内无肾影。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】应鉴别为异位肾、先天性肾发育不良以及术后肾功能衰竭。 (二)异位肾，即肾在发育过程中没有上升，上升不足或过度位于骨盆部、肠窝、下腹、横膈膜下或胸腔内。 异位肾是单侧或两侧性的，多伴有旋转不良。 【诊断鉴别诊断比较影像学】影像学检查显示肾区域内没有肾，其他部位发现了肾脏。 应区别于肾下垂和游走肾；(3)肾脏旋转异常，分叶肾和马蹄肾，肾脏旋转不良指肾门和肾盂前、外或后方。 分叶肾显示，胚胎时由于肾叶融合不全，肾表面有浅沟。 马蹄肾两肾上或下极融合，形成马蹄状。 肾盂指前方，有肾积水和结石。 CT、MRI和USG检查表明两肾脏的下极肾实质上相连。 泌尿系结石肾结石，多发2050岁，男性比女性多。 临床表现为肾绞痛，有镜下或肉眼血尿。 x光片单一或两侧肾洞区的高密度影，其中桑葚、珊瑚状及层次均为肾结石的特征性表现。 CT平扫肾杯和肾盂内的高密度的影子，在一些平板上发现了难以显示的阴性结石，也表现为高密度的影子。 PS对钙化的确定不敏感。 肾结石平片、输尿管结石，多由肾结石移动，滞留在输尿管三个生理狭窄处，尿路在一定程度上扩张，引起积水。 【影像学表现】x线平典型呈米粒大小椭圆形致密影，边缘粗糙，长轴与输尿管走行一致，见于输尿管生理狭窄。 CT平扫点状或结节状高密度钙化影，其上下径大于横径，上方输尿管在某种程度上扩张，因此可以明确地诊断。 膀胱结石，原发和继发，前者形成膀胱，后者上尿路结石下降。 男性多见，临床表现主要有排尿痛、尿流中断、尿频、尿急和血尿等。 【影像学表现】x射线：多为阳性结石，用耻骨联合上的圆形或椭圆形的致密阴影表现。 CT和MRI :结石是膀胱腔内的致密阴影。 泌尿系结核肾结核多发，其中最重要的是肾结核，输尿管和膀胱结核扩展到肾结核下。 肾结核结核菌随着血流侵入肾皮质形成感染灶。病变持续发展会侵犯髓质，形成奶酪样变化和结核性脓肿。 临床上早期无症状，有尿频、尿痛、脓尿和血尿、消瘦、乏力和低热等症状。 【影像学的表现】，x射线平片：肾区的云棉状石灰化，甚至全肾石灰化。 尿路造影； 动作初期正常。 病变的进展肾实质上是空洞的，显示小块的影子，边缘呈虫蚀状变化的肾杯、肾盂被广泛破坏，或形成肾盂的脓，排泄性尿路造影不良。 逆行尿路造影显示肾盂、肾杯扩大形成不规则空洞。 肾结核CT、MRI表现、早期； 肾实质内低密度病灶、边缘不规则、增强检查可加入对比剂，代表肾实质内结核性空洞。 病变进展部分或全部肾杯、肾盂扩张呈多种囊状低密度病灶，CT值略高于水。 点状或肾的大部分钙化。 MRI :与CT表现相似，泌尿系囊肿和肿瘤一，肾囊肿，常见的是肾单纯性囊肿和多囊性肾病。 (1)肾单纯性囊肿CT和MRI表现为肾实质内缘锐利的圆形水样密度或病灶，壁薄难以显示，单发或多发，波及单侧或两侧的肾脏，大的囊肿多突出到肾脏外。 加强检查，病变没有加强。 平扫，增强，(二)多囊肾病，又称多囊肾，是成人型多囊肾中常见的常染色体显性遗传病变，晚期死于肾功能衰竭。 CT和MRI :双肾充满了多发大小不同的圆形或鸡蛋圆形的水样密度或信号炉，并未增强。 早期，肾形态仍正常晚期，囊肿增加、增大。 有很多肝脏。 肾血管平滑肌脂肪瘤又称为肾错构瘤。 常见的中年女性。 由肿瘤平滑肌、血管、脂肪组织组成。 平片和尿路造影检查发现肾脏轮廓变化，肾盂、肾盂受到压迫。 CT和MRI :肾实质内有脂肪性低密度或信号范围。 应用T1脂肪抑制，高信号脂肪炉就会变成低信号。 加强了检查，病灶不均匀地加强了。 肿瘤可以并发急性出血。 注意与肾癌的区别。 平扫、增强、增强、肾癌、肾癌最常见，其次是肾盂癌和肾母细胞肿瘤，肉瘤、淋巴瘤和转移肿瘤较少见。 肾癌即肾细胞癌约占肾恶性肿瘤的85%。 经常发生在40岁以上。 病理上，肿瘤来源于肾小球上皮细胞，透明细胞癌很常见，富含血管，多出血和坏死。 可以形成假性被膜。 大约5%10%会钙化。 典型的症状是无痛性血尿、肾区肿瘤，早期的小肾癌没有任何症状。 肾癌【影像学表现】、x射线平片； 肾轮廓局部外突，偶尔可见钙化。 尿路造影； 肾盂、肾杯变形，边缘不整齐。 肾动脉造影； 血管位移，网状和不规则的肿瘤血管。 CT :平扫，稍低密度的肿瘤，总是外突。 强化，不均匀强化，中心有低密度。 肾实质强化时相对低密度。 PS :和PS所见相似。 平扫、增强、T2WI、增强扫描，占肾盂癌、肾恶性肿瘤的8%12%，多见于40岁以上的男性。 病理上，移植性细胞癌占80%90%，成长为乳头状，也称为乳头状癌，肿瘤可以种植在输尿管和膀胱中。 鳞状细胞癌很少见，约占10%。 临床表现肉眼或镜下血尿、肾盂癌【影像学表现】，平片肾影增大。 尿路造影； 肾杯、肾盂内有一定不变的充盈缺损，形态不规则。 CT :肾窦内肿瘤，其密度比肾实质低但比尿高。 肾积水的表现。 增强检查显示肾洞肿块轻度强化，延迟扫描显示充盈缺损。 MRI :显示出与CT检查相似的结果。 平扫，增强，又称肾母细胞瘤，Wilms瘤，占肾恶性肿瘤的6%，多见于儿童。 病理上，肾实质内肿瘤，大肿瘤多为变性、坏死、液化和出血。 5%10%有钙化。 临床表现为腹部肿块，约有半数病和高血压，血尿少见。 肾母细胞瘤【影像学表现】、x射线平片； 肾区软组织密度肿块，偶然可见点状或弧状钙化影。 排泄性尿路造影； 总是不显影。逆行性尿路造影； 肾盂肾盂肾杯局部或广泛位移、变形、分离、延伸，边缘不整齐。 CT平扫肿瘤常呈较大的拥挤密度，可见钙化影。 加强检查，不规则地加强。 MRI:T1和T2多为混合信号肿块、平滑扫描、增强、膀胱癌、移行细胞癌，少数为鳞状细胞癌和腺癌。 病理上，由于移行细胞癌多呈乳头状生长，所以被称为乳头状癌的鳞状细胞癌、腺癌及一部分移行细胞癌呈浸润性生长，局部膀胱壁变厚。 临床表现有无痛性肉眼血尿、尿频、尿频、尿痛等膀胱刺激症状。 膀胱癌【影像学表现】、膀胱造影； 从膀胱壁向腔内突出的结节状或油菜花状充盈缺损浸润生长者膀胱壁很硬。 CT平扫突向腔内结节，分叶或菜花状软组织密度肿块，常位侧壁和三角区。 膀胱壁的一部分不规则地变厚。 增强检查显示早期肿瘤增强，延迟扫描呈现腔内充盈缺损。 PS :类似PS。 肾血管性病变肾动脉狭窄，多种病因，动脉粥样硬化很常见，其次是大动脉炎，先天性发育不良很少见。 临床肾血管性高血压，病变进展迅速，内科治疗多无效。 腹部可闻血管杂音，有蛋白尿、血尿和管型。 肾动脉狭窄【影像学表现】腹主动脉造影和选择性肾动脉造影为主要方法。 明确显示狭窄的部位、程度、形态和范围，可以判断多种原因： CTA和MRA对肾动脉狭窄的诊断取得了一定的效果。 肾动脉狭窄DSA、肾外伤【影像学表现】，目前以CT和USG为主要检查方法。 (1)肾被膜下血肿CT :肾被膜下新月形或双突状高密度影。 (二)肾周血肿CT :肾筋膜囊内弓状或新月状高密度影。 (三)肾实质内血肿CT :肾实质内高、拥挤或低密度病灶。 (四)肾裂伤CT :显示肾实质不连续和肾表面中断。 平扫、增强、谢谢，肾上腺、南京鼓楼医院的王志宏、肾上腺是人体的重要内分泌腺，具有分泌多种激素的功能，其组织结构复杂，会发生多种病变。 当肾上腺病变改变分泌功能时，临床和实验室检查有确切的异常表现。 影像学检查的目的是发现病变，进一步确定病变的种类、数量、大小、范围和性质。 一、检查方法，(一) x射线检查目前应用不多。 (2)使用CT检查高速高分辨率CT机。 1、平扫检测薄层目标扫描技术。 2 .加强检查肾上腺的增殖、萎缩或髓脂瘤，扫描即可确诊。 但是，肿瘤性病变，需要加强CT检查。 (3)MRI检查使用中，高电场强度MR。 1 .平扫检查横截面T1WI和T2WI的检查，根据需要进行冠状面或矢状面，层厚均为35mm。 2 .加强检查的肿瘤性病变需要MRI增强检查。 二、正常影像学解剖，(一) CT扫描，位于肾筋膜囊内，周围低密度脂肪组织。 呈现软组织密度，不能辨别皮和髓质。 位于右肾上腺、右肾上极前内上方的右侧者常呈斜线状、倒“v”或倒“y”形状的左肾上腺，位于左肾上极前方。 左侧多为倒“v”、倒“y”或三角形。 肾上腺边缘光滑，无外突结节。 强化检查均匀地强化，不能辨别皮和髓质。 (2)MRI与CT所见相同。 库欣综合征(Cushingsyndrome )，是肾上腺过度分泌皮质醇引起的。 病因垂体性、异位垂体肿瘤、