肝区段切除、高血压、糖尿病

病 例 汇 报,吴长毅，王玉洁 2013.8.2,一般情况,患者女，67岁，153cm，50kg。主诉：发现肝占位20余天。诊断：肝占位病变，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎性肝硬化，腹水，高血压，2型糖尿病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，甲状腺术后拟行手术：腹腔镜探查，肝区段切除术,现病史,患者20天1月前于外院结肠镜检体检时B超提示“肝内实质性略强回声”，外院MRI提示“肝右叶小结节，动脉期肝右叶异常强化。长期乙型肝炎肝硬化病史，半年来轻度腹痛，伴腹胀、恶心，近1月加重，无呕吐、呕血、黑便，无腹泻、纳差患者自发病来，精神、饮食好，二便正常，体重减轻2kg。,既往史,30年前肺门淋巴结及颈部淋巴结结核病史，经规律抗结核治疗后痊愈慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，规律监测肝功，无明显异常10余年行“甲状腺结节切除术”,既往史,糖尿病病史7年，药物控制不佳，1年前改为胰岛素皮下注射，空腹血糖控制于7mmol/L左右，餐后血糖9mmol/L,1月前查眼底血管未见异常高血压病史7年，最高160/90mmHg,未规律服药控制，平时血压140/75mmHg左右自诉冠心病多年，未行冠脉CT、冠脉造影等评估，平时服中药治疗，偶有胸前区不适，近期无加重否认食物、药物过敏史,体格检查,Bp140/80mmHg，HR 71bpm，T36.5发育正常，精神状态可，皮肤、巩膜无明显黄染头部后仰不受限，气管居中，无活动牙齿或义齿，张口度三指，马氏评分I级双肺呼吸音清晰，心脏听诊未及异常，双下肢无水肿,血Rt：大致正常，Hb 127g/L 尿常规、便常规：大致正常 凝血功能：正常肾功能：正常肝功能：ALT 51，AST 32，ALB 43.3 T-Bil 27.3 ，D-Bil 7.8 ，TBA 39.9 生化：Glu 7,8 ，K 3,91，Na 143，Cl 105甲状腺功能：正常,实验室检查,实验室检查,乙肝大三阳，病毒复制活跃，有较强传染性,胸片结果：心肺双膈未见明显异常心电图：窦性心律，心率70次/分，正常心电图超声心动：心内结构大致正常，左室舒张功能减退，LVEF 76%腹部B超：肝形态大小正常，包膜完整，肝回声不均匀，肝右叶近膈顶端见高回声结节，大小1.41.2cm，少量腹水,辅助检查,科室会诊,心内科：运动平板试验，24小时动态心电图、心肌酶评估心功能,完善颈部血管彩超,以达到按年龄预计可达到的最大心率或亚极量心率（85%-90%的最大心率）为负荷目标，运动中持续监测心电改变阳性标准：运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下楔形压低大于等于0.1mV持续2分钟为运动试验阳性标准。,T,TnT 0.05ng/ml (0-0.1ng/ml),科室会诊,内分泌科：调整胰岛素，三餐前诺和灵R 6u，睡前诺和灵N 4u，控制空腹5-7mmol/L,餐后10-5mmol/L,科室会诊,危重医学科：术中维持出入量、呼吸循环平稳，术毕入ICU.,术前评估- 心血管并发症风险,腹部手术高龄高血压，靶器官除心脏、肾、脑无明显受累-低风险心功能：3-4METS ；左室舒张功能减退，LVEF 76%；总体评价- 心功能II 级,术前评估-脑血管意外风险,4%；79分：高危,3分,Child-Pugh肝脏疾病严重程度计分与分级,麻醉计划,麻醉方式：全身麻醉监测：ECG, NBP, SpO2, PETCO2直接动脉压、中心静脉压、尿量、出血量血气酸碱平衡、电解质、Hb、HCT、血糖体温其他：加温毯保温备血800ml，加温输血仪,麻醉诱导,用药要求：缓慢给药、足够的阿片类药物抑制喉镜刺激、根据反应及时给予血管活性药维持循环稳定舒芬太尼（ 0.5-1g/kg） 20g依托咪酯（0.15-0.3mg/kg） 10mg丙泊酚（1.0-2.5mg/kg） 50mg 起顺苯磺阿曲库铵（0.1-0.2mg/kg） 6mg备:艾司洛尔（1mg/kg） 10-20mg/次去氧肾上腺素（10mg/250ml） 40-100ug/次,麻醉维持,舒芬太尼+七氟醚+异丙酚+顺苯磺阿曲库铵术中血压维持于基础血压上升或下降20%，并避免过快心率80bpm，维持适当收缩压，保障冠脉灌注，降低心肌氧耗调整呼吸参数，避免CO2潴留（较小潮气量kg*8ml/kg、快频率）术毕择机拔管，备ICU,关注点,高龄气腹的耐受手术