护理文书书写规范18853PPT课件

.1，连州北山医院谭敏2016年11月1日，HIS系统和护理病历书写，2，学习内容，现在使用的护士站病历书写要求，3，护士书写时间的节约，基础护理质量的提高，护理文件的目的，4，护理文件写的举一个例子，一家医院的患儿因“肾肿瘤”住院，住院后第4天死亡的家人在医院的急救中向法庭控告医院，将病历当场存档，存档后，没有提交班级护士患儿的护理急救记录，第二天回来提交，医院第二天护士完全.6、基本要求：客观、真实、准确、及时、完全、规范、制作护理病历的基本规范、7、护理文件的适用范围、患者病情不稳定、病情随时变化时，护士要仔细观察记录。 外科手术后，一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士要做好病情观察和护理措施，做好记录。 进行特殊的入侵性护理技术，操作者记录评价告知效果等。 患者要接受特殊药物和其他治疗，需要正确记录治疗效果。 需要医生指示的情况或护理组长以上的人认为需要记录的情况。 介绍8、9、住院通知书，适用范围：住院患者的内容：病房环境、主管医生护士、住院注意事项、安全管理措施、床费、医疗保险结算、入侵性护理措施相关事项的通知等。 注意事项：签字前患者要知道所有内容，10，风险护理票，适用范围：需要帮助的患者，有安全危险的患者精神疾病患者间歇性精神病患者悲观的患者未成年人的老弱病等，11，体温票，12，体温票，体温频率的测定：新住院， 患者体温中无发热者： 24小时测定4次(10AM-2PM-6PM-6AM )，然后用通常的测定方法(每天10am )测定。 体温超过38.5，每4小时测量一次，或按照医生的指示执行，24小时4次，直到体温正常。 术后患者通常一天测四次体温，连续测三天。 13、体温表、体温超过38.5者需要降温措施，采取降温措施后，体温上升下降都需要红灯笼，30分钟后的测量体温要填写。 对持续高热的患者，每隔4小时给体温片降温的措施，有降低温度的效果。 注明降低温度的方法。 14、体温表、体温表40以上的相应内需填写项目：除手术、外出时间外，写时间，要求具体时间和分钟，住院时写正字，例如住院-9点正。 填写死亡时间必须与医生一致，转入时间由接受患者的科填写。 如果需要同时写“住院、手术、转入”等项目，请按顺序写。 “手术”这个字必须写在发送手术的时间段。 外出的人每天在通常的热探测时间栏中填写自己外出。 15、体温表、手术天数的填写：手术当天在相应的时间内填写0，从手术第二天到开始计数的10天连续填写，10天内进行手术的话，第一次以分母连续填写第二次是分子(0/5，1/6.5/10，6，7 )，连续填写到10天。 在35以下的合格范围内填写项目：持续使用呼吸器的人，在体温表上的呼吸栏中填写“辅助呼吸或停止辅助呼吸”。 结冰的人在结冰的时候写道“结冰”。 用降温毛毯和酒精洗澡的人写着“物理降温”。 16、17、体温表、呼吸填写：呼吸不是通常的测量内容，住院后测量无呼吸疾病不是通常的，病患者测量呼吸的频率和测量体温一样人工辅助呼吸的患者，在时间框内写上“辅助呼吸”或“停止呼吸”，前者不需要写呼吸次数、18、体温片、大便、出入量填写项目：大便：住院当天记录大便次数，通常每24小时记录一次灌肠后排便符号(根据排便次数)为“x/E”，灌肠后排便符号为“*/E”，灌肠次数如时间内灌肠那样写明2次以上，排便次数为1次(灌肠灌肠时间要统计上、下午灌肠后的大便次数，必须填写体温计，大便失禁和人工肛门符号“*”要记录排尿：除了医生的指示外，还需要记录尿量吗？ 据PS说，不需要记录尿量，按照医生的指示正确地记录24小时的出入量，不到24小时的话，在护理记录上注明时间。 (例如从2014-4-17-18:00到2014-4-18-07:00的总尿量为800ml )。 19、体温表、血压、体重要求：住院当天需要记录血压、体重、身高，病情无法测量体重者用“平车”表示。 14岁以下不需要测量血压。 Bid、qd血压填写在体温表上。 如果有特别医生的指示，必须测量并记录体重、身高。 一般来说，测定bid以下的血压时，可以记录在体温片上，Tid血压者可以记录在特别护理记录片上。 20、体温表、药敏试验填写：药敏结果填写在药敏试验栏中，同时遇到两种药敏试验时，在其他栏中填写药敏试验结果，药敏阳性者用红笔填写，药敏结果填写在门诊病历中，通知患者，写护理记录。 21、22、23、24、体温表、出入液量、尿量的填写要求：对普通患者在体温表上表示尿量和出入量即可，不需要写结构式护理记录表。 危重患者的记录需要白天的总结和24小时的总结。 引流量的观察中，除了体温表外，还需要在特别的护理记录表上记录性状、量。25、第一次护理评价票、26、第一次护理评价票、“第一次护理记录票”是实际护理评价票和患者住院后第一次记录的统一，管理床护士第一次全面评价和理解了患者。 评价的目的是提供更科学有效的护理，也是提供适当适度的护理。 有必要通过评价判断患者的护理需求，提供护理内容。 27、住院初次护理评价票、初次护理评价票在住院后2小时内完成，评价内容正确、完整。 初次护理评价书需要上级护士的签名。 一般可以评价的内容不需要在特别护理记录书上重复表现，如果有特别的评价内容，可以填写第一次的评价书的“其他”栏。 第一次评价票内的阳性征兆需要评价进展，评价的随访情况写在特别护理记录书上。28、专科护理记录书、29、专科护理记录书、卫生部在2010年关于在医疗机构推行表格式护理文书号中指出，“护理记录应根据相应专科的护理特征设计、写，以简化、实用为原则”。 以两种方式表现专业护理的特征：在护理记录书中，专业和专业护理项目可以用标题的“空白”表示，大部分专业问题可以用这种形式表现。 特殊、比较严重的护理问题的评价、预防和干预，护士可以选择“专科护理票”、30、专科护理票、专科护理所需的患者，为了降低护理风险，各医院可以根据情况进行选择。 合理使用专科护理表，应该能降低护理风险，提高工作效率，很受欢迎。 患者不需要使用，不要使用，不要进入错误的区域。 为了使用，大部分患者不需要使用。 31、专科护理票中包含预防跌倒、护理评价票的计划外拔管评价书的预防失禁性皮炎、护理评价书、压疮护理评价书、疼痛表、药物外渗透评价表等。 32、33、压疮风险评估表，适用范围：有感觉和运输协作障碍、湿气、心功能不全、休克、营养不良、老年、瘦、浮肿等疾病因素的生活自我管理能力不足，缺乏自我护理的患者。评价内容：根据压疮护理风险评价表中的营养皮肤状况活动情况进行评价，得分，对高危高危高危高危高危高危高危人群注意执行相关护理措施，每周一次，34次，重新评价压疮护理记录表。 适用范围：适用于发生压疮患者的内容主要进行压疮分期状况评价，根据评价内容实施适当的护理措施，35、出院护理评价表36、出院护理评价表适用于出院患者死亡患者。 出院护理记录在出院前完成，进行全面评价，记录时间在本班完成。 内容反映在出院评价票上，护理记录不写出院记录的出院评价票从写医生的指示书开始，到体温票的出院时间为止。37，结构式护理记录书，38，要求立即记录，无需按班总结说明性问题：请继续观察病情变化不模糊的词语：生命体征、可饮食、可尿量等记录内容：交接的内容具体，记录我们所做的事情，负责“做我们写的，写我们做的”。 记录者=执行者，39，新住院患者的记录，一般患者的记录：不记录在初次护理评价书中评价内容的特别护理记录书中。 需要记录的状况：初次评估票有阳性征候，或无法在初次护理评估票上评估的项目。 40，例： (P)10:00患者诉说腹痛，腹部柔软。 (I)10:05肌肉注射颅通定，指导患者放松技术。 (O)10:35患者腹痛缓解了。 41、例如医嘱中写有糖尿病饮食、低盐低脂肪饮食等特殊饮食记录内容：按医嘱给予糖尿病饮食，并对患者进行相关饮食指导。 42，例患者于01:00入院，体温、血压高，生命体征填写血压记录处写： (P)01:00患者体温为39。 (I)01:05肌肉注射柴胡，贴冰，指导患者适当饮水。 (O)01:35患者的体温为38。 43、危重患者的住院记录、供气患者的记录：指示供氧2升/分钟，让患者和家人知道了氧的目的和注意事项。 继续观察患者的病情变化和呼吸状况。 心肌梗塞患者住院记录：患者于00:00住院，住院后诉说病情，供氧(3升/分钟)，并告知患者和家人供氧的目的和注意事项。 建议患者绝对卧床不起，床的大小很方便。 仔细观察患者的生命体征情况和病情变化。 44、重点记录病情变化记录、变化时间、症状、护理措施和治疗措施、治疗后情况。 00:00患者呼吸迅速，呼吸频率35次/分，血氧饱和度为80%。 也就是说，给予半卧位，向医生报告，指示吸氧，静注氨茶碱稀释液。 00:30患者呼吸20次/分，血氧饱和度为95%。 45、护理检查记录，对象：病危、病、特殊治疗、级手术前后患者有检查记录。 目的解决临床护理问题，提高专业护理质量，提高护士专业能力。 诊室的护理记录是初级护士和高级责任护士写的，体现了专科护士、护士长、护理领导的指导意见，诊室的人48小时签字。 46、例护理组长或护士长的XXX检查记录：调查患者意识，自诉咳嗽、痰多。 指出：指导患者有效的排痰方法，注意保持呼吸器通畅。 已执行。 47、关于饮食护理的改录，断食要记录：告诉了断食的目的。 关于治疗食物的记录：如冷流质、糖尿病食物、低盐低脂肪食物等要做食物的记录和指导。 48、手术护理记录表、术前护理记录：重点记录病情观察、术前准备和对照情况，术前药物和特殊病情变化：指示术野皮肤准备，指导患者晚上洗澡和更衣。 07:00插入胃管，引出黄绿色胃液，留置输尿管，指示引出淡黄色尿。 指示肌肉注射术前针。 08:00送手术治疗。49、术后护理记录表：重点记录麻醉方式、手术名称、患者回室时间和麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医生指示执行情况等，继续动态观察记录术后病情和术后康复指导、患者情绪变化和护理需求。 50，例术后记录：患者于00:00术后回到病房，患者意识清楚，右腹部切开敷料清洁，腹腔引流管通畅，看到抽出淡红色液的输尿管停止，抽出淡黄色尿。 平卧枕头6小时，断食，指示鼻导管供给氧气3升/分钟(6小时)。 完成了术后的知识宣传。 51、转科记录、转出有护理记录，转出重点记录转移到各科、重点交替内容。 转入时要评价患者的病情、护理措施等情况。 转入记录：患者于00:00从内科转入，患者意识清楚，诉腹痛，腹部柔软，向医生报告。 52、特殊检查、治疗、穿刺记录、特殊检查包括胃肠镜、腰穿、骨穿、胸穿等双重治疗和检查用途，并注明麻醉方式、检查注意事项。 胃镜检查： 10:00患者断食，于胃镜室进行检查。 10:30回到病房，指示进行2小时的断食。 腰椎穿刺术： 11:00行床边局部麻醉下腰椎穿刺术，术程顺利，术后枕平卧6小时，穿刺点无渗出液。 记录输血记录、输血开始时间、输血类型、剂量、血液包号码、输血完成时间，观察输血后的反应。 输血记录： 00:00起输血袋编号： 4412541456“O型血浆100ml.01:00输血完成，无副作用。 54、执行特殊治疗医生的指示记录，在执行导尿、胃管插入、输尿管吸引、吸痰等治疗时需要记录，如果有异常引流液的话，按00:00指示继续进行胃管插入胃肠减压，抽出咖啡色胃液，向医生报告，按照指示进行观察处理。 55、特殊药物记录片、强担心苷类效果快，作用像直接静脉注射或点滴，要记录正常治疗，第一次要记录口服给药，如果没有特殊情况记录，请注意使用前记录心率，使用后30分钟就记录护理记录片/在00:00，被指示安静地订购西格兰德。 生命体征要记录心跳数。 00:30生命体征记录到心率。 56、氨茶碱类，应在特殊情况下记录。 患者发生呼吸异常时，用药后要进行效果评价。 作为通常的治疗，写了一次就不记录。 例如，患者气喘，呼吸频率30次/分钟，静脉注射氨茶碱稀释液。 患者呼吸20次/分钟。 57、胰岛素使用、降血糖时静脉注射通常要记录。 作用于降血糖的食前皮下注射不是通常的记录，而是在第一次记录中明确记载药品使用上的注意事项。 记录为患者血糖异常增高的医生指示加胰岛素的例子：按照医生的指示，在吃饭前皮下注射胰岛素，并告诉患者药物注意事项。 58、脱水剂的应用，脱水剂包括甘露醇、甘油果糖、复方甘露醇、速尿等。 记录时写明时间、方法，初次记录中不需要每次写药品使用频率，改变频率时按照医生的指示写甘露醇q8h :按照指示快速滴注20%甘露醇(q8h )。 (长命第一班，临命每次写)、59、高渗药物，含50%葡萄糖、10%氯化钾、10%氯化钠、甘露醇、多巴胺等，使用中要注意防止渗透。 使用时有防渗透标志，一定要用红笔在液体瓶上标上“防渗透”标志，床边标上“防渗透”标志，记录不重视写防渗透标志。 60、抢救死亡记录