麻醉安全之墨菲定律和海恩法则-省年会PPT.ppt

墨菲定律和海涅麻醉安全定律，王亚平，中南大学湘雅二医院麻醉科，1。重大安全事故回顾列车脱轨。2011年7月23日晚8点38分，浙江温州火车出轨，造成40多人死亡。重大安全事故审查公共汽车火灾。2011年7月22日，山东省威海-长沙发生公交车火灾，造成41人死亡(车上35人，47人超载，只有6人生还)。墨菲定律被提前警告过。美国人墨菲提出了一条安全规则，只要事故有原因，事故就会发生。不管可能性有多小，它总是会发生并造成最大可能的损失。基本观点：在数理统计中，有一个重要的统计规则：假设实验活动中意外事件发生的概率为p0，n个实验活动中至少一个事件发生的概率为(坏事件发生的概率)pn=1-(1-pn)。不管概率p有多小，也就是说，一个小概率事件，当n变大时，pn越来越接近1。墨菲将这一结论应用于安全管理，他指出，如果有客观错误的方法去做任何事情，或者有发生某种事故的可能性，无论这种可能性有多小，当重复做的时候，一定会有人按照错误的方法去做，事故总是会在某个时刻发生。换句话说，只要事故的可能性存在，不管可能性有多小，事故迟早都会发生。人们称这个结论为“墨菲定律”。二十世纪西方文化的三大发现之一。(帕金森定律和彼得原理)解释：墨菲定律：如果有两个选择，其中一个会导致灾难，那么一定会有人做出这个选择。只要一切都有可能出错，就一定会出错。(换句话说：可能犯的错误是注定要犯的。)一片面包从地毯上掉下来，可能总是沾到黄油的一面(最糟糕的结果)。在这个不幸的人背后，总有一个叫墨菲定律的魔鬼。对墨菲定律有两种态度：原谅错误是不可避免的，我们无能为力。(消极态度)警铃时刻保持警惕，确保安全。(积极态度)，麻醉安全-偶然性，必然性，偶然性：小概率事件，非常小概率事件。不可避免：它一直在发生，并且还在继续。可能发生的事件很快变成了突发事故，概率小得令人难以置信：石蜡油被错误地注入颈内静脉胆汁，颈内静脉肾单位被错误地注入静脉手术台获取水和自来水。二氧化碳气腹使用氮气。医院从医院的一栋大楼上跳下来，杀死了楼下的一个人。上海宝钢医院发生火灾，直至全身麻醉病人死亡。临床麻醉中可能出现的不良事件。无签字、麻醉、麻醉、手术、患者病情错误、无认识、麻醉选择错误、判断错误、硬膜外穿刺、脊髓损伤、局部麻醉静态注射、全身麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉注射、无注射(水注射)、药物注射、动脉药物过敏、致命性输血、错误重复气管插管、错误注射受伤药物、错误手术部位、麻醉机电源故障、无呼吸机故障、钠石灰故障、全麻后气管插入食管、无气管脱垂、 没有因螺纹管破裂导致的泄漏，没有呼吸效率低下，没有意识到气道评估困难，心律不齐性低血压，没有术后呼吸抑制，没有缺氧，以及没有老师指导的药物治疗？ 在下班的电梯里，呼吸和心跳停止了，看似一个笑话，却孕育着极其严重的后果！重大麻醉意外福建三明麻醉死亡案，冯乐光，26岁，男，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎。9月3日，在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术。手术期间，出现呼吸和心脏骤停。抢救无效达23天，患者于9月26日上午0.44时死亡。张春梅，44岁，女，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。手术于9月18日进行，进展顺利。手术后，病房内出现呼吸停止患者于9月13日入院，并于9月24日接受手术。在静脉全身麻醉和脊髓麻醉的手术过程中，患者出现了呼吸和心脏骤停以及肺水肿。抢救无效达7个小时，病人在手术当天下午死亡。蒋晨峰，29岁，男，7月4日入院。他在重型颅脑损伤和气管切开术后被诊断为软组织挫伤和右锁骨骨折。10月10日在全身麻醉下进行颅骨成形术。心脏骤停发生在麻醉诱导气管插管后几分钟。抢救无效持续了19个小时，患者于10月11日凌晨4: 45死亡。细节决定成败。成功或失败取决于维持生命的安全。潍坊医学院附属医院重大医疗事故错换手术。儿童刘大龙(5岁)因扁桃体肥大计划接受切除，儿童徐冲(4岁)因先天性心脏病F4计划接受心脏直视手术。结果：徐冲摘除了扁桃体，刘大龙打开了心脏，输错了血。打碎一个铁钉，打碎一只鞋；破了一只鞋，伤了一匹马；打伤一匹马，打伤一名士兵。他失去了一名士兵和一场战争。输掉一场战争和一个帝国。一个糟糕的事件会对一个人、一个部门或一个单位产生极其深远和长期的影响。蝴蝶效应是由气象学家洛伦茨在1963年提出的。南美洲亚马逊河流域热带雨林中的一只蝴蝶偶尔会扇动几下翅膀，这可能会在两周内引发美国德克萨斯州的龙卷风。其原因是蝴蝶翅膀的运动引起其周围空气系统的变化，并引起弱气流的产生，这反过来又引起其周围空气或其它系统的相应变化，从而引起连锁反应，并最终导致其它系统的巨大变化。这种效应表明，事物发展的结果对初始条件极其敏感，初始条件的最小偏差将导致结果的巨大差异。看似微不足道的微小变化，在某种程度上可能对社会产生潜移默化的影响，甚至影响整个社会系统的正常运转。细节决定成败，警惕之后海涅定律，德国：在每一起严重事故的背后，都必须有29起小事故，300起威胁企图和1000起潜在事故。这叫做海恩定律。海恩定律的本质是：事故的发生是数量积累的结果；无论技术有多好，规章制度有多完善，在实际操作中都不能代替个人的素质和责任。启示录：六对六不要，要充分准备，不要仓促应战。应该有应急措施，不应该有任何犹豫。别掉以轻心。我们应该向以前的汽车学习，而不是走自己的路。我们应该从其他例子中得出结论，而不是固步自封。羊丢了以后，有必要修补羊圈，不要再犯同样的错误。事先没有警告，事后没有警告=灾难性后果，安全管理的重要法则：