护理核心制度解读

2018/2/17,1,护理核心制度解读之 查对制度、值班及交接班制度,护理部 李凤娣 2014年7月,2018/2/17,2,护理工作核心制度（10项）,医嘱、护嘱执行制度交接班制度查对制度护理查房制度护理会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度护理不良事件报告处理制度患者告知制度护理文书书写制度,2018/2/17,3,查对制度,2018/2/17,4,政策,是各级护理人员实施各项护理行为及进行各项护理操作时必须遵守的查对制度。,2018/2/17,5,目的,规范护理行为 防止差错事故发生 确保病人安全,2018/2/17,6,主要内容,医嘱查对服药、注射、输液查对手术患者查对 输血查对：抽血交叉配血查对 取血查对 输血查对检验/病理标本查对饮食查对,2018/2/17,7,医嘱查对,医嘱经双人查对无误方可执行：主班-核对电脑医嘱、医嘱单（无疑问） -打印治疗单 - 医嘱处理栏签名、治疗单签名执行护士-核对医嘱单、治疗单 -医嘱执行栏签名、治疗单签名对有疑问的医嘱必须向主管医师核实后， 方可执行。,2018/2/17,8,医嘱查对,每日必须总查对医嘱一次。护士长每周必须参加总查对二次，并用红色笔签名。病区护士站的护士负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；医嘱处理后，应将当班医嘱与服药卡、治疗卡、处置卡全部查对一次，无误后方可执行。责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。,2018/2/17,9,医嘱查对,临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。夜间一人值班时如何核对？ 请医生一起核对 交接班时请下一班护士一起核对,2018/2/17,10,医嘱查对,抢救患者时，医师下达口头医嘱，护士在口头医嘱单中记录医嘱者姓名、医嘱内容，并复述医嘱内容，经下达医师确认无误后执行。执行后记录执行时间，并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医师在临时医嘱单上补记录医嘱内容、时间并签名确认。安瓿留于抢救后再次核对。 护士按实际执行时间记录并签名！,2018/2/17,11,服药、注射、输液查对,服药、注射、输液前必须严格执行三查八对。三查：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查；八对：对住院号、床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。备药后必须经第二人核对方可执行。,2018/2/17,12,服药、注射、输液查对,备药前检查药品质量： 水剂、片剂注意有无变质 安瓿、注射液瓶有无裂痕 密封铝盖有无松动； 输液袋有无漏水； 药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。,2018/2/17,13,服药、注射、输液查对,口服药查对：取药时核对-口服单总核对：对床号、住院号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。发药前核对-双人核对、执行签名注射、输液查对：注意有无配伍禁忌。摆药者签名、核对者（第二人查对）签名加药前核对、后加药签名、接瓶者核对签名床边输液注射（接瓶）时再次核对，操作完成后再次确认。,2018/2/17,14,服药、注射、输液查对,发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。药物配制后：要在治疗单上注明配药时间、签名，并留下安瓿-执行者核对配药后的安瓿，无误后在执行栏签名。严格执行床边双人核对制度。,2018/2/17,15,服药、注射、输液查对,易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药2005438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房。,2018/2/17,16,服药、注射、输液查对,毒、麻、限、剧、精神类药物： 有剩余量时应在第二人在场的情况下处理并记录，如丢弃。,2018/2/17,17,手术患者查对,与病区护士交接：手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备已完成。 主动邀请患者参与确认。根据“接送手术护理记录单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前8项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。,2018/2/17,18,接送手术护理记录单,术前情况：意识 、皮肤异常情况 术前准备：皮肤准备、更衣、 皮试（ ）性 PT四项（ ）、插胃管（ ）、插尿管（ ）、术前用药（ ）血型（ ）、备血（ ml），已输血（ ml），余血（ ml）带入物品：X光片（ ）张、CT片（ ）张、术前植入物（ ）特殊准备（ ）手腕带（ ）手术同意书（已签名）麻醉同意书（已签名）交接护士签名： 接班护士签名：,2018/2/17,19,手术患者查对,手术护士查对：手术器械是否齐全，植入物的灭菌经生物监测阴性后方可使用，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。患者体位摆放：是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。,2018/2/17,20,手术患者查对,患者查对：手术安全核对单.doc在麻醉、手术开始实施前执行最后核对程序手术人员（手术者、麻醉师和手术护士）核对：病人身份（姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号） 手术同意书 麻醉同意书 手术前诊断 手术名称 手术部位（术侧，标记）,2018/2/17,21,手术患者查对,器械核对：洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士者必须严格核对，共同核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术器械清点单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。,2018/2/17,22,手术患者查对,病理标本查对：手术切除的活检的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，巡回护士应再次与手术者核对，做好标本登记，主班护士负责病理标本的送检。标本容器应作到有盖、有溶液、有标签，送验要有登记、签收制度。,2018/2/17,23,输血查对,抽血交叉配血查对核对输血申请单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区、住院号，在试管上贴条形码。抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。同时有两名患者需抽血标本时，应分两次单独执行。,2018/2/17,24,输血查对,抽血交叉配血查对不能从正在补液肢体的静脉中抽取。抽血时若对验单与患者身份有疑问，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标上直接修改，应重新打印正确化验单及标签。,2018/2/17,25,输血查对,取血查对到血库取血时，应认真核对血袋上的编号、血型、血制品种类、数量、有效期，以及保存血的外观，与输血申请单上的要求一致，必须准确无误。血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内，连同配血报告单一起取回。,2018/2/17,26,输血查对,输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的血型、编号与交叉配血报告单是否相符，2名医护人员在配血报告单规定位置上签名，相符的进行下一步检查。,2018/2/17,27,临床输血申请单（样式）,2018/2/17,28,输血查对,输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。,2018/2/17,29,输血查对,输血时，由2名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对信息是否相符（住院号、床号、姓名、床头卡、血型），以确认受血者。输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外的血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。,2018/2/17,30,输血查对,完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者信息（住院号、床号、姓名、血型）、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、采血日期，确认无误后签名。将输血袋条形码贴在交叉配血报告单规定位置上，附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存七天。,2018/2/17,31,检验/病理标本查对,根据医嘱书写或打印检验/病理标签，并将标签准确贴在相关指定的试管/容器上。抽血/病理标本放入容器前，确认患者身份。抽血标本/病理标本放入转运封盒前，确认单据与标本一致。临床服务科转运本需有记录。检验科/病理科接送标本时，须有签收记录。,2018/2/17,32,饮食查对制度,每日查对医嘱后，以护理总单为依据，核对患者住院号、床号、姓名、饮食种类及床前饮食标志，并向患者做好饮食宣教。对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。,2018/2/17,33,护理值班、交接班制度,2018/2/17,34,护理值班、交接班制度,护理交接班的重要性制度内容与交接班有关的护理缺陷,2018/2/17,35,护理交接班的重要性,护理核心制度之一临床护理工作中的一个重要 环节传递工作信息保证临床护理工作质量提升患者满意度,2018/2/17,36,制度内容,政 策 为护士能够充分掌握病情,了解目前护理需求,是不同班次之间、不同护理单元的护士进行口头、书面、床边、转科交接班时所遵循的制度。,2018/2/17,37,制度内容,目的 使各班护士均能掌握患者情况及其变化，让患者得到连续有效的护理服务。,2018/2/17,38,制度内容,标 准值班制度护士长负责本护理单元的日常运转，并安排护士在夜间、周末及节假日值班，以保证护理 工作的连续性。,2018/2/17,39,制度内容,护士应服从安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。,2018/2/17,40,制度内容,值班医疗护理处理程序：护理单元有关医疗护理事务，按护士听班二线 护理/行政总值班 护理部、护理分管副院长逐级呈报，酌情请示处理。,2018/2/17,41,制度内容,有关病区管理、护理权限范围的医疗事务及护士在执行医疗事务时发生困难，按护士护理总值班程序，由护理总值班负责处理，仍有困难时请示护理部、护理分管副院长。,2018/2/17,42,制度内容,护理总值班每日检查全院的护理值班运作情况，并将检查中发现的问题及时反馈给相关护理单元。,2018/2/17,43,制度内容,交接班制度交班前，护士长或护理组长应检查各项护理工作的执行情况和危重病人的护理记录，重点巡视危重病人和新病人，在交接班时安排好护理工作。,2018/2/17,44,制度内容,每班必须按时交接班，接班者提前十五分钟到科室，清点物品、药品，在接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。,2018/2/17,45,制度内容,值班者必须在交班前完成本班各项工作和护理记录，整理好物品；遇到特殊情况须详细交接班，并与接班者共同处理后方可离开。交班者应给下一班做好物品准备，便于接班者工作的顺利进行。,2018/2/17,46,制度内容,接班者如发现病情、治疗、物品、药品交接不清，应立即查询。接班时发现的问题，由交班者负责。接班后因交接不清发生的问题，由接班者负责。,2018/2/17,47,制度内容,交班记录由值班护士书写，符合临床护理文书规范。,2018/2/17,48,制度内容,交接班方式和要求：交接班时，应严肃认真地听取交班报告，要求做到书面、口头、床边交接清楚。,2018/2/17,49,制度内容,日班、夜班在下班前均应互相进行口头及书面、床边交接班。日班、夜班须进行集体交接。,2018/2/17,50,制度内容,护理单元内部交接班内容： 病房日志：包括住院病人总人数及出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数。,2018/2/17,51,制度内容,对于新患者、重危患者、抢救患者、手术前后患者、特殊处置患者(检查、操作、治疗)及其他有病情变化的患者，须把患者的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交接清楚。,2018/2/17,52,制度内容,医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置室完成情况。常备贵重、毒、麻、抢救、普通药品及物品、仪器、器械等的数量；抢救仪器和器械要保持功能状态。,2018/2/17,53,接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度的落实情况。不在病区的病人应交清去向和大概回科时间。,制度内容,2018/2/17,54,制度内容,床边交接班内容：病情；输液及滴数、穿刺周围有无渗漏、红肿；查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等；,2018/2/17,55,制度内容,检查各种导管是否通畅及有无脱落，观察引流液的颜色、性状和量；检查敷料包扎、渗出情况、专科需要特殊观察的内容；床单位是否整洁、干燥。,2018/2/17,56,制度内容,护理单元之间交接班：接受护士首先要完成对患者的评估，再与转运护士进行交接，获得患者的基本信息。,2018/2/17,57,制度内容,交接内容包括：身份确认、诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项、输液及滴数、穿刺部位情况（渗液、红肿）、查看全身皮肤情况（有无红肿、皮疹、破损、烫伤等）、检查各种导管（是否通畅、有无脱出、观察引流液的颜色、性状和量）、检查敷料包扎、渗出情况、专科需要特殊观察的内容、费用情况。,2018/2/17,58,制度内容,定义（无）指南（无）规程（无）职责护士必须严格执行值班、交接班制度，防止差错事故的发生。,2018/2/17,59,制度内容,相关文件护理工作管理规范 （广东省卫生厅2006年8月出