2018委托单样表(1)

陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表文件编号：RSCX-29-1施工质量验收技术资料通用表第1页，共1页原材料、配件、设备试验委托单（混凝土、砂浆抗压试件）工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位陕西化建工程有限责任公司委托试验项目立方体抗压强度试样、试件名称混凝土（砂浆）试块代表批量300立方工程使用部位送样数量1组生产厂家/供销部门检验性质委托检验样品状态委托试验项目及内容使用标准：混凝土：GB/T 50081-2002（砂浆JGJ /T 70-2009）尺寸规格：100*100*100MM强度等级：C30养护条件：同条件成型日期： 龄期：签 章委托日期 年 月 日要求提供报告日期 年 月 日签字取样人年 月 日见证人年 月 日委托人年 月 日试验单位存档号2018HY收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表RSCX-29-1第1页，共1页原材料、配件、设备试验委托单（钢筋）工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位 陕西化建工程有限责任公司委托试验项目 拉伸性能 弯曲性能 重量偏差试样、试件名称钢筋代表批量60吨工程使用部位供水管线及二层河台泵站厂房送样数量1组生产厂家供销部门陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司检验性质委托检验样品状态委托试验项目及内容使用标准：GB1499.2-2017钢筋混凝土用钢热轧光圆钢筋钢筋牌号等级： 直径(mm)：批号/炉号：签 章委托日期 年 月 日要求提供报告日期年 月 日签字取样人 年 月 日见证人 年 月 日送样、委托人 年 月 日试验单位存档号收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表RSCX-29-1第1页，共1页原材料、配件、设备试验委托单（钢筋）工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位 陕西化建工程有限责任公司委托试验项目 拉伸性能 弯曲性能 重量偏差试样、试件名称钢筋代表批量60吨工程使用部位供水管线及二层河台泵站厂房送样数量1组生产厂家供销部门陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司检验性质委托检验样品状态委托试验项目及内容使用标准：GB1499.2-2017钢筋混凝土用钢热轧带肋钢筋钢筋牌号等级： 直径(mm)：批号/炉号：签 章委托日期 年 月 日要求提供报告日期年 月 日签字取样人 年 月 日见证人 年 月 日送样、委托人 年 月 日试验单位存档号收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表RSCX-29-1第1页，共1页原材料、配件、设备试验委托单（钢筋机械连接）工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位陕西化建工程有限责任公司委托试验项目抗拉强度试样、试件名称钢筋机械连接代表批量（500）个工程使用部位二层河台泵站厂房送样数量1组生产厂家供销部门陕西龙门钢铁（集团）有限责任公司检验性质委托检验样品状态委托试验项目及内容使用标准:JGJ 107-2016连接工艺：机械连接 钢筋牌号： 直径： 批号操作人： 雷水平 上岗证号：0211签 章委托日期 年 月 日要求提供报告日期年 月 日签字取样人 年 月 日见证人 年 月 日送样、委托人 年 月 日试验单位存档号收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表原材料、配件、设备试验委托单RSCX-29-1第1页，共1页（混凝土配合比）工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程 建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位陕西化建工程有限责任公司委托试验项目混凝土配合比试样、试件名称XX混凝土配合比代表批量/t/工程使用部位XXX送样数量1组生产厂家供销部门/检验性质委托检验样品状态各种材料符合检验要求（必须手写）委托试验项目及内容使用标准：JGJ 55-2011 坍落度： 是否泵送：水泥厂家： 强度等级： 出厂日期： 出厂编号： 代表批量： 砂子产地： 类别：天然砂石子产地： 类别：碎石/卵石掺合料名称： 厂家： 等级： 出厂编号：外加剂名称： 厂家： 型号： 出厂编号： 掺量：签 章委托日期XX年XX月XX日要求提供报告日期 年 月 日签字取样人张三XX年XX月XX日见证人李四XX年XX月XX日送样、委托人王五XX年XX月XX日试验单位存档号（2018）HP收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表原材料、配件、设备试验委托单RSCX-29-1第1页，共1页（砂浆配合比）工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程 建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位 陕西化建工程有限责任公司委托试验项目（水泥或混合）砂浆配合比试样、试件名称XX砂浆配合比代表批量/工程使用部位XXX送样数量1组生产厂家供销部门/检验性质委托检验样品状态各种材料符合检验要求（必须手写）委托试验项目及内容使用标准：JGJ/T 98-2010、JGJ/T 70-2009 水泥厂家： 强度等级： 出厂日期： 出厂编号： 代表批量： 砂子产地： 类别：天然砂 稠度：掺合料名称： 厂家： 等级： 出厂编号：外加剂名称： 厂家： 型号： 出厂编号： 掺量：设计稠度：签 章委托日期XX年XX月XX日要求提供报告日期年 月 日签字取样人张三XX年XX月XX日见证人李四XX年XX月XX日送样、委托人王五XX年XX月XX日试验单位存档号（2018）SP收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表原材料、配件、设备试验委托单RSCX-29-1第1页，共1页(水泥)工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程 建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位 陕西化建工程有限责任公司委托试验项目 标准稠度用水量 凝结时间 安定性 强度 试样、试件名称水泥代表批量（XX）t工程使用部位XXX送样数量1组生产厂家供销部门XXX检验性质委托检验样品状态深灰色、粉状、无结块，符合检验要求(必须手写)委托试验项目及内容使用标准：GB 175-2007、GB/T 1346-2011（标准稠度、凝结时间 、安定性）GB/T 17671-1999(强度)、强度等级：出厂日期： 出厂编号： 取样地点：签 章委托日期XX年XX月XX日要求提供报告日期年 月 日签字取样人张三XX年XX月XX日见证人李四XX年XX月XX日送样、委托人王五XX年XX月XX日试验单位存档号（2018）SN收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表原材料、配件、设备试验委托单（建设用砂RSCX-29-1第1页，共1页）工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位 陕西化建工程有限责任公司委托试验项目 颗粒级配 表观密度 堆积密度 含泥量试样、试件名称建设用砂代表批量 t工程使用部位XXX送样数量1组生产厂家供销部门XXX检验性质委托检验样品状态干燥/潮湿，有/无杂质，符合检验要求(必须手写)委托试验项目及内容使用标准：GB/T 14684-2011取样地点：签 章委托日期XX年XX月XX日要求提供报告日期年 月 日签字取样人张三XX年XX月XX日见证人李四XX年XX月XX日送样、委托人王五XX年XX月XX日试验单位存档号（2018）JS收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表原材料、配件、设备试验委托单（建设用卵石、碎石RSCX-29-1第1页，共1页）工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位 陕西化建工程有限责任公司委托试验项目颗粒级配 表观密度 堆积密度 含泥量 泥块含量 针片状含量 压碎指标值试样、试件名称建设用卵石、碎石代表批量（XX）t工程使用部位XXX送样数量1组生产厂家供销部门XXX检验性质委托检验样品状态干燥/潮湿，有/无杂质、粉尘等，符合检验要求(必须手写)委托试验项目及内容使用标准：GB/T 14685-2011石子种类：卵石/碎石取样地点：签 章委托日期XX年XX月XX日要求提供报告日期年 月 日签字取样人张三XX年XX月XX日见证人李四XX年XX月XX日送样、委托人王五XX年XX月XX日试验单位存档号（2018）JZ收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表RSCX-29-1施工质量验收技术资料统一用表原材料、配件、设备试验委托单（土工）第1页，共1页工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程建设单位陕陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位 陕西化建工程有限责任公司 委托试验项目击实（最大干密度）试样、试件名称3:7灰土代表批量/工程使用部位道路及泵站工程送样数量1组生产厂家/供销部门/检验性质委托检验样品状态委托试验项目及内容使用标准：GB/T 50123-1999(2008)试验类型：轻型击实/重型击实 3：7灰土取样地点：榆能化供水工程线路及泵站施工现场签 章委托日期年 月 日要求提供报告日期年 月 日签字取样人年 月 日见证人年 月 日送样、委托人年 月 日试验单位存档号收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表原材料、配件、设备试验委托单RSCX-29-1第1页，共1页（抗渗试件）工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程 建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位 陕西化建工程有限责任公司）委托试验项目混凝土抗渗等级试样、试件名称抗渗试件代表批量（XX）m工程使用部位XXX送样数量1组生产厂家供销部门XXX检验性质委托检验样品状态有无缺棱掉角、轻微蜂窝麻面，符合检验要求(必须手写)委托试验项目及内容使用标准：GB/T 50082-2009尺寸规格：175mm*185mm*150mm强度等级：养护条件：成型日期： 龄期：签 章委托日期XX年XX月XX日要求提供报告日期XX年XX月XX日签字取样人张三XX年XX月XX日见证人李四XX年XX月XX日送样、委托人王五XX年XX月XX日试验单位存档号（2018）HS收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表第1页，共1页原材料、配件、设备试验委托单RSCX-29-1（混凝土、砂浆抗压试件）工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程 建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位陕西化建工程有限责任公司委托试验项目立方体抗压强度试样、试件名称混凝土（砂浆）试块代表批量（XX）m工程使用部位XXX送样数量1组生产厂家供销部门XXX检验性质委托检验样品状态有无缺棱掉角、轻微蜂窝麻面，符合检验要求(必须手写)委托试验项目及内容使用标准：混凝土：GB/T 50081-2002（砂浆JGJ /T 70-2009）尺寸规格：强度等级：养护条件：成型日期： 龄期：签 章委托日期XX年XX月XX日要求提供报告日期XX年XX月XX日签字取样人张三XX年XX月XX日见证人李四XX年XX月XX日送样、委托人王五XX年XX月XX日试验单位存档号（2018）HY收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表RSCX-29-1第1页，共1页原材料、配件、设备试验委托单（普通砖）工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程 建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位 陕西化建工程有限责任公司委托试验项目尺寸偏差 外观质量 强度等级试样、试件名称代表批量（3.5-15）万工程使用部位XXX送样数量1组生产厂家供销部门XXX检验性质委托检验样品状态无裂纹、颜色基本一致、无缺棱掉角，符合检验要求(必须手写)委托试验项目及内容使用标准：GB5101-2003 GB/T2542-2012尺寸规格：240mm*115mm*53mm强度等级： MU10 、 MU15、 MU20、 MU25、 MU30签 章委托日期XX年XX月XX日要求提供报告日期XX年XX月XX日签字取样人张三XX年XX月XX日见证人李四XX年XX月XX日送样、委托人王五XX年XX月XX日试验单位存档号（2018）收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表RSCX-29-1第1页，共1页原材料、配件、设备试验委托单（烧结多孔、空心砖）工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位陕西化建工程有限责任公司委托试验项目尺寸偏差 外观质量 强度等级 密度等级试样、试件名称代表批量（3.5-15）万工程使用部位XXX送样数量1组生产厂家供销部门XXX检验性质委托检验样品状态颜色基本一致、无缺棱掉角，符合检验要求(必须手写)委托试验项目及内容使用标准：多孔砖：GB13544-2011 GB/T2542-2012 空心砖：GB/T13545-2014 GB/T2542-2012尺寸规格：多孔砖：240mm*115mm*90mm强度等级：多孔砖：MU10 、MU15、MU20、MU25、 MU30 空心砖：MU3.5、MU5.0、MU7.5、MU10.0密度等级：多孔砖：1000、1100、1200、1300 空心砖：800、900、1000、1100签 章委托日期XX年XX月XX日要求提供报告日期XX年XX月XX日签字取样人张三XX年XX月XX日见证人李四XX年XX月XX日送样、委托人王五XX年XX月XX日试验单位存档号（2018）收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表RSCX-29-1第1页，共1页原材料、配件、设备试验委托单砖（轻集料混凝土小型空心砌块）工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位陕西化建工程有限责任公司委托试验项目尺寸偏差 外观质量 强度等级 密度等级 吸水率 相对含水率试样、试件名称代表批量（300）方工程使用部位XXX送样数量1组生产厂家供销部门XXX检验性质委托检验样品状态无缺棱掉角，符合检验要求(必须手写)委托试验项目及内容使用标准： GB/T15229-2011 GB/T4111-2013尺寸规格：390mm*190mm*190mm强度等级：MU2.5、MU3.5、MU5.0、MU7.5、MU10.0密度等级：700/800/900-1400签 章委托日期XX年XX月XX日要求提供报告日期XX年XX月XX日签字取样人张三XX年XX月XX日见证人李四XX年XX月XX日送样、委托人王五XX年XX月XX日试验单位存档号（2018）收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表RSCX-29-1第1页，共1页原材料、配件、设备试验委托单砖（蒸压加气混凝土砌块）工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位陕西化建工程有限责任公司委托试验项目尺寸偏差 外观质量 立方体抗压强度 强度级别 干密度 试样、试件名称代表批量（10000）块工程使用部位XXX送样数量1组生产厂家供销部门XXX检验性质委托检验样品状态无缺棱掉角，符合检验要求(必须手写)委托试验项目及内容使用标准： GB11968-2006 GB/T11969-2008强度级别 ：A1.0、A2.0、A2.5、A3.5、A5.0、A7.5、A10.0、干密度级别：B03/B04B/05-B08尺寸规格：100mm*100mm*100mm签 章委托日期XX年XX月XX日要求提供报告日期XX年XX月XX日签字取样人张三XX年XX月XX日见证人李四XX年XX月XX日送样、委托人王五XX年XX月XX日试验单位存档号（2018）收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表原材料、配件、设备试验委托单RSCX-29-1第1页，共1页（防水卷材）工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位陕西化建工程有限责任公司委托试验项目不透水性 耐热性 拉力及延伸率 低温柔性 试样、试件名称防水材料代表批量（XX）m2工程使用部位XXX送样数量1组生产厂家供销部门XXX检验性质委托检验样品状态外观有/无折痕、裂纹等，符合检验要求(必须手写)委托试验项目及内容使用标准：GB 18242-2008卷材类别：弹性改性沥青防水卷材/塑性改性沥青防水卷材/改性沥青聚乙烯胎防水卷材型号：例如（SBS I PY M PE 4）要求温度：签 章委托日期XX年XX月XX日要求提供报告日期年 月 日签字取样人张三XX年XX月XX日见证人李四XX年XX月XX日送样、委托人王五XX年XX月XX日试验单位存档号（2018）FS收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表原材料、配件、设备试验委托单RSCX-29-1第1页，共1页(回弹)工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程 建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司设计单位监理单位委托单位陕西化建工程有限责任公司 单位工程名称教学楼委托试验项目回弹法检测混凝土抗压强度(必须手写)工程使用部位教学楼梁板柱代表批量（XX）m混凝土生产厂家供销部门XXX检验性质委托检验委托试验项目及内容使用标准：回弹法检测混凝土抗压强度技术规程JGJ/T 23-2011 回弹法检测泵送混凝土抗压强度技术规程DBJ/T 61-46-2007 厂家：签 章委托日期XX年XX月XX日要求提供报告日期年 月 日签字取样人张三XX年XX月XX日见证人李四XX年XX月XX日送样、委托人王五XX年XX月XX日试验单位存档号（2018）收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表原材料、配件、设备试验委托单RSCX-29-1第1页，共1页工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程 建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位陕西化建工程有限责任公司委托试验项目砂砾石击实试样、试件名称砂砾石代表批量/工程使用部位XXX送样数量1组生产厂家供销部门/检验性质委托检验样品状态符合检验要求(必须手写)委托试验项目及内容使用标准： 压实度： 石子厂家： 规格： 级配范围： 砂子厂家： 规格： 含泥量：白灰厂家： 类别： 级别： 签 章委托日期XX年XX月XX日要求提供报告日期年 月 日签字取样人张三XX年XX月XX日见证人李四XX年XX月XX日送样、委托人王五XX年XX月XX日试验单位存档号（2018）收费情况收样人说明：l 本表由委托单位填制。l 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。l 试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。l 试验结果仅对来样负责，并对试验数据及结论负有法定责任。l 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。l 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。陕西省建设工程质量安全监督站编印.P.陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料统一用表原材料、配件、设备试验委托单RSCX-29-1第1页，共1页工程名称榆能化一期项目填平补齐工程厂外供水工程 建设单位陕西延长中煤榆林能源化工有限公司委托单位陕西化建工程有限责任公司委托试验项目二灰碎石击实试样、试件名称二灰碎石代表批量/工程使用部位XXX送样数量1组生产厂家供销部门/检验性质委托检验样品状态符合检验要求(必须手写)委托试验项目及内容使用标准： 压实度： 石子厂家： 规格： 级配范围： 砂子厂家： 规格： 含泥量：白灰厂家： 类别： 级别： 签 章委托日期XX年XX月XX日要求提供报告日期年 月 日签字取样人张三XX年XX月XX日见证人李四XX年XX月XX日送样、委