北医药物治疗学-脑血管疾病及其治疗ppt课件VIP

脑血管疾病及其治疗cerebrovascularsorders 35:1124-34 .2011-10-14.4 .在脑血管疾病发病率高、死亡率高的国内完成的7城乡神经疾病流行病学调查的结果显示，城市的年发病率、死亡率和时间患病率分别为116/10万人和719/10万农村： 185/10万人，142/10万人和394/10万人，全国每年发生中风约200万人因脑血管疾病死亡的中国脑血管疾病的发病率和死亡率比心血管疾病大幅度高，中国脑血管疾病防治指南(2000 ) 2011-10-14，5，脑血管疾病，致残率高：据统计，生存的脑血管疾病患者中，约3/4左右丧失劳动能力，重度残疾人加上预计约40%的经济负担在全国每年达到100亿元以上的各种间接经济损失， 每年本病支出近200亿元人，2011-10-14，6，脑血管病，脑血管病(CVD )各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍中风(stroke )急性脑循环障碍迅速引起局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，2011-10-10 加上8，左颈总动脉，椎动脉，基底动脉，内颈动脉，后大脑动脉，中大脑动脉，前大脑动脉，外颈动脉，2011-10-14，9，脑的血液供给，2011-10-14，10，2011-10-14，2011 12、脑血液供给特征、血液循环丰富无能量储备两条供血途径：两侧内颈动脉和两侧椎动脉侧支循环丰富： Willis环(基底动脉环)供血丰富：占有输出1/5自动调节分布不均匀部位对缺血、缺氧的敏感性不同，2011-10-14、13、13 2011-10-14，14，脑血管疾病病因，血管因子动脉硬化：动脉粥样硬化，高血压性小动脉硬化其他血管障碍：药物过敏，中毒，外伤等血流动态因子：高血压：微小动脉硬化； 损伤血管内膜，促进动脉粥样硬化低血压：血压急剧下降，引起脑缺血或脑梗塞的血液成分因子血液病：白血病、红血球症、血小板增加或血液流变异常：脂质异常，糖尿病，2011-10-14，15，危险因子-不可干预，年龄、性别、人种遗传性，2011-10 16、危险因素-可能涉及的高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖除了运动不足以外：同型半胱氨酸血症、颈动脉狭窄、药物(避孕药)等，2011-10-14，17，中风风险评价Framingham中风风险评价(FSP )， 一级预防评价适用于患者10年后的脑卒中累积风险ESQSN脑卒中风险评价(ESRS )，用于二级预防，识别脑卒中复发的高风险患者CHADS2评价心房颤动患者的心源性脑卒中风险，2011-10-14，18，脑卒中风险因素评价- ff 2011-10-14 .19，中风风险因素评价-frangeham评价，2011-10-14，20，中风风险因素干预，一次预防二次预防，高发病率，高死亡率，高残疾率，2011-10-14，21，高血压， 高血压是脑出血和脑梗塞最重要的风险因素30岁以上的人每年至少测定一次血压早期或轻度高血压患者首先改变生活方式治疗，3个月效果差和用药物治疗中度高血压：饮食生活方式持续药物治疗降压目标：一般140/90mmHg合并糖尿病/肾病： 80mmHg老年人收缩压力150mmHg，有时2011-10-14，22，心脏病各种心脏病与中风密切相关，调整其他血管危险因素后，单独心房颤动定期体检中风风险为34倍的40岁以上成人，心房颤动积极预防中风发生，2011-10-14，23，糖尿病，糖尿病是脑血管疾病的重要危险因素的人必须定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白(HbA1c )和糖化血浆白蛋白。 首先控制饮食，加强运动，23个月血糖控制还不满意者，可以口服降血糖药或使用胰岛素治疗。目标：控制血糖空腹7，非空腹70-99%同侧斑块溃疡高度来自心脏栓剂的半球TIA年龄65男性上次TIA在24小时内有其他危险因素， 低度危险颈动脉狭窄50%无斑块溃疡或来源于轻度心脏坐子的非半球TIA年龄200mmHg扩压120mmHg溶栓治疗前后：溶栓治疗前后收缩压180mmHg或扩压105mmHg时，应降压治疗，2011-10-14，93， 脑梗塞患者的血压控制、静脉给药-阻断剂或硝普钠应使用微量输液泵降低血压缓慢进行，这种患者的血压自动调节功能差，容易快速降低血压导致脑缺血，2011-10-14，94，改善脑循环治疗恢复或改善缺血组织的灌注是治疗的中心，必须贯彻全过程，维持良好的脑灌注压。 溶栓治疗抗凝血药抗血小板凝集药血液稀释疗法，2011-10-14，95，溶栓治疗，溶栓时间窗：静脉溶栓时间在缺血发生后36小时内国际上建立几种样品系列的研究是建立溶栓时间窗的依据。 ECASS (急性中风研究欧洲合作小组) ATLANTIS考试，NINDS (美国国家神经障碍和中风研究院)考试。 中国有关于尿激酶(UK )的临床试验(“九五”宣传课题)。 美国FDA在1996年6月确认了rt-PA (重组组织型纤溶蛋白原活化剂)在3h内发病的缺血性中风的安全性和有效性。 2011-10-14，96，溶栓治疗-适应症，年龄1875岁发病在3h以内(尿激酶也在6h以内)脑功能障碍的体征比较严重(NIHSS4点)脑CT排除颅内出血，早期脑梗塞无低密度变化和其他明显的早期脑梗塞变化2011-10-14，97，溶栓治疗-禁忌症，TIA或症状轻微中风有出血倾向者，重症心、肾、肝功能衰竭或重症糖尿病者已口服抗凝血药，INR1.5； 在48小时内接受过两次肝素治疗后，血压高于180/110mmHg14天内的大手术和创伤，7天内有动脉穿刺、活动出血史，2011-10-14，98，溶栓治疗实验室监视器， 凝血酶原时间1215秒INR0.81.5部分活性化凝血酶时间2632秒血小板数100300109/L 2011-10-14，99，血栓溶解治疗药，组织型纤溶蛋白原活性剂(t-PA )尿激酶：不推荐，2011-1 组织型纤溶蛋白原活化剂(t-PA )，制剂天然：组织中提取人工：基因重组技术重组人组织型纤溶蛋白原活化剂，2011-10-14，101组织型纤溶蛋白原活化剂(t-PA )，适应症：脑梗塞症状发生后3小时内，排除颅内出血首先安静地按10%，剩下的1小时保持安静。 安全性监测：监测症状体征、血压、心率等24小时内不使用抗凝固和抗血小板聚集药，24小时后CT无出血，可以并用，2011-10-14，102，尿激酶， 制剂：从人肾组织和新鲜尿中提取适应症：脑梗塞症状在6小时内发生，排除颅内出血的用法： 100万IU150万IU，溶解于生理盐水100200ml中，持续静滴30min。 2011-10-14，103，溶栓治疗药的选择，发病3h以内： rtPA优先，无条件采用rtPA的情况下，尿激酶可以代替发病36h，虽然可以应用静脉尿激酶溶栓治疗，但患者的选择应该更加严格。 超过时间的窗户溶栓不会增加治疗效果，还会增加再灌注损伤和出血并发症，溶栓不良，恢复期患者必须使溶栓治疗无效。 2011-10-14，104，降纤维治疗，很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘度上升蛇毒制剂能显着降低血浆纤维蛋白原水平，有增加纤维溶解活性和抑制血栓形成的作用，更适合合并高纤维蛋白原血症的患者。 2011-10-14，105，降纤维治疗时机，脑梗塞早期(特别是12小时以内)可以选择降纤维治疗的高纤维蛋白原血症患者应更积极地降纤维治疗。 必须严格掌握适应症、禁忌症。2011-10-14，106，降落药，集市酶：东菱克栓酶，尿激酶，2011-10-14，107，东菱克栓酶，2011-10-14，108，东菱克栓酶从蛇毒中分离纯化，主抑制血栓形成的监测：给药前测定纤维蛋白原浓度达到400mg/dL以上时的用法：首次10BU，日后5BU，共计3次，加入生理盐水100ml静滴1小时，2011-10-14，109，抗凝固治疗、抗凝固治疗的目的主要是缺血性脑急性期抗凝治疗多年来被广泛应用，但讨论溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂，2011-10-14，110，抗凝治疗的适应症，进行性中风，神经系统功能不全不断恶化，可以考虑抗凝治疗的脑出血2011-10-14，111，抗凝固治疗药，普通肝素低分子肝素类肝素，2011-10-14，112，抗血小板治疗，很多无禁忌症的溶栓患者在中风后要尽快(48小时内)开始使用阿司匹林。 溶栓患者在溶栓24小时后必须使用阿司匹林，或阿司匹林和面包生丁缓释剂的复合制剂。 推荐阿斯匹林150300mg/d的剂量，4周后变更为预防剂量。 2011-10-14，113，血液稀释疗法，稀释液：血浆，白蛋白，低分子葡聚糖，羟乙基淀粉作用：降低血粘度，增加脑血流，侧支循环禁忌症：进行促进心力衰竭、心肌梗塞的重症高血压肾功能衰竭抗凝固治疗是一般的缺血性目前没有充分的随机临床对照研究支持扩张升压能改善预后，2011-10-14，114，神经保护剂，有说服力的大样本临床观察资料， 证明神经保护剂确实治疗效果的钙离子通道阻断剂兴奋性氨基酸受体拮抗剂神经媒体及其受体改善脑代谢的药物抗自由基药，2011-10-14，115，降压治疗， 脑水肿是急性重症脑缺血不可避免的结果脑水肿能增强脑缺血治疗药：浸透性脱水治疗：甘露醇、甘油果糖利尿治疗：并发心脏病的脑水肿症状严重的速尿、利尿酸、2011-10-14、116、甘露醇、浸透性脱水剂、静脉作用迅速，20分钟效果，维持68小时。 用法： 20%0ml，4560分钟滴下，每隔68小时。 应用时期：一般在脑梗塞发生23天后，开始使用脑水肿高峰的重症必须尽快使用。 2011-10-14，117，甘油果糖，渗透性脱水剂，果糖促进脑代谢的用法：点滴，每次250500ml，每天12次，连续给药12周。应用时期：一般症状缓解后使用，2011-10-14，118，总结：根据时期制定治疗方针，2011-10-14，119，脑血管疾病并发症， 颅内高压综合征血压变化肺炎和肺水肿血糖变化咽下困难上消化道出血尿失禁和尿路感染脑卒中后抑郁症和不安状态心脏障碍急性肾功能障碍深静脉血栓形成和肺栓塞脑卒中并发癫痫褥疮体温异常，2011-10-14，120，复习要点了解脑血管疾病的病因， 掌握脑血管疾病的危险因素，掌握脑血管疾病的危险因素的干预，了解TIA患者的预防性药物治疗措施，熟悉TIA抗血小板聚集药物的选择脑梗塞的治疗措施，掌握急性脑梗塞血栓溶解治疗的时期，可以选择的药物了解和掌握急性脑梗塞患者的血压控制思路121， 参考资料中国脑血管疾病防治指南(2007年版) 2010中国急性缺血性中风诊疗指南AHA/ASA中风二级预防指南ACCF/ACG/aha 2010 expertconsensusdocumentonthecomitantuseoffprotonpumpinhibitorsandthienopyr