余东明---急性冠脉综合症的诊断和治疗进展.ppt

急性冠状动脉综合征的诊断和治疗进展。急性冠脉综合征的概念，是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性Q波、无Q波心肌梗死和不稳定型心绞痛。心脏性猝死也是急性冠脉综合征的一种表现。斯坦米，坎农，布朗沃德。心脏病。2001，UA，稳定型心绞痛，Ns Temi，ACS，稳定劳动类型，初始劳动类型，恶化劳动类型，自发型，Q波心肌梗死，1979世界卫生组织冠心病分类，无Q心肌梗死，3，急性冠状动脉综合征，无ST段抬高急性冠状动脉综合征，ST段抬高急性冠状动脉综合征，不稳定型心绞痛，NSTEMI，NQMI，QMI，第二版美国冠心病诊断和治疗指南，4，急性冠状动脉综合征分类(ACS)，ST段抬高急性冠状动脉综合征通常发生在完全非ST段抬高急性冠状动脉综合征非抬高心肌梗死(CK-甲基丁酸正常上限的2倍)不稳定型心绞痛(CK-甲基丁酸正常或低于正常的2倍)通常发生在血栓引起的富血小板不完全冠状动脉闭塞的情况下。5.急性冠状动脉综合征的流行病学，冠状动脉疾病是发达国家的第一死因。急性冠状动脉综合征是这种疾病的常见形式。2001年，美国因急性冠脉综合征住院的患者人数为1680万。据估计，英国成年男性的心绞痛年发病率为1.1/1000，女性为0.5/1000。瑞典50岁以上男性的发病率为5%。工业化国家不稳定型心绞痛年发病率接近6/100007-16%的不稳定型心绞痛最终发展为急性心肌梗死或猝死，6，n，国家，时间，steacs，nsteacs，eurohealsurvey，10，484，25，8个月，42.3%，51.2%，grace，11，543，14，20个月，30%，63%，流行病学，NST-Amiaccstaskforce。 2003 EUROPANSOCIETYOFCARDIOLOGY，MORTALITYANDONO-SATATIMATIA 6-MONTH FU :13%，7，死亡率，在以硝酸甘油和限制活动为主要治疗方法的时代，40%的心绞痛患者在3个月内发生急性心肌梗死，17%的患者死亡。目前，中国每年估计有200-300万人患有心肌梗塞，30万人死于冠心病。从1987年到2000年，急性冠状动脉综合征的30天死亡率下降了47%。Watkinss，Thiemannd，CoresHjamcardIOL 2005,8，8，急性冠状动脉综合征的现代理解，脂质沉积，斑块扩大，导管腔狭窄，急性事件！易损斑块、斑块破裂、血栓形成、传统观点、现代认识、9、易损斑块的五个特征、纤维帽薄弱、脂核、较大巨噬细胞侵入内皮功能障碍、凝血功能亢进、Davies MJ。病理生理学冠状动脉综合征。心脏，2000福克。形态特征法。Amj Cardiol，1989，急性冠状动脉综合征和易损斑块，10。非易损斑块(TCFA)与脂质丰富的核心，Thinfibrousap，炎性atmargins，“易损斑块”范例，11，易损斑块的形成机制，炎症和斑块易损性，炎性细胞浸润，巨噬细胞分泌的金属蛋白酶，细胞外基质降解，纤维帽变薄，12，氧化应激和斑块易损性，氧化因子ox LDL，ox LDL，巨噬细胞，泡沫细胞，内皮细胞，VSMC，Yla-HertualTal。动脉硬化血栓，1994，13，凋亡和斑块易损性，oxLDL，一氧化氮，氧自由基细胞因子，泡沫细胞凋亡和坏死，脂质积聚形成脂质核心，VSMC增殖和迁移，VSMC凋亡胶原分泌减少，纤维帽变薄，血管重塑，易损斑块形成！对斑块和斑块易损性的应力、周向应力、血流剪切力、动脉痉挛挤压力、湍流、易损斑块、斑块破裂、ACS、15、血管重构和斑块易损性的正向重塑：血管向外膜扩张、管腔狭窄无明显负向重塑：管壁收缩、管腔狭窄易损斑块多为正向重塑稳定斑块，PTCA后血管重构多为负向重塑。16，发病机制，不稳定斑块引起的急性冠脉综合征机制：主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)，被动破裂(纤维帽最薄部分的物理应力)，斑块侵蚀(女性，40%)，炎性细胞介导，血小板粘附，活化，聚集，血栓形成，完全性闭塞性血栓形成，不完全性闭塞性血栓形成，QMI，NQMI，UA，急性血栓形成，心源性猝死，心室颤动，斑块破裂，广州中山大学第一附属医院心内科，曾群英，17，炎症，动脉粥样硬化，血栓，血栓，血栓发行量，1998年。98:2219-2222。19，心绞痛的定义，是一种临床综合征，其特征为胸部、下颚、肩部、背部或手臂不适。典型病例可因疲劳或情绪激动而加重，服用硝酸甘油后可缓解。典型特征包括五个方面：性质：窒息、收缩、压迫、窒息或沉重：胸骨后、颈部、下颚、上腹和手臂放射持续时间：几分钟至10分钟以上诱发因素：疲劳或兴奋缓解因素：休息或含硝酸甘油30秒至几分钟缓解，20、典型心绞痛(明确)(1)典型胸骨后不适的性质和持续时间，(2)可诱发分娩或情绪激动，(3)休息或服用硝酸甘油后可缓解非典型心绞痛(可疑)；具有上述两种特征的非心脏性胸痛具有上述一种特征或没有上述特征；胸痛的临床分类，21级；一级：一般体力活动不引起心绞痛；二级：日常活动受到轻微限制，通常在以400米或以上的速度行走时受到限制三级：日常体力活动明显受到限制，在100-400米或以上的速度行走时受到限制四级：心绞痛发生在休息时，加拿大心血管学会心绞痛分类，循环1976；54，22，静息性心绞痛：静息时发作，最近一周发作，通常持续时间 20分钟初始心绞痛：症状出现在首次症状后两个月内，其严重度CCSCII恶化型心绞痛：以前诊断的心绞痛频繁出现，持续时间延长，或疼痛阈值降低(首次症状后两个月内心绞痛的严重度至少增加CCSC一级，其严重度至少达到CCSC三级)，不稳定型心绞痛的三种主要表现，1995年心脏骤停；25，23。体检通常没有异常发现。一些患者可能有病理性心音、心音、肺底湿罗音和喘息性急性冠脉综合征，这些症状随着胸痛的缓解而消失。然而，身体检查可能表明与心绞痛有关的其他情况。24.实验室检查，心电图：所有有心绞痛症状的患者应记录12导联心电图。50%的慢性稳定型心绞痛患者静息心电图正常，但发作时可能出现异常改变。一些心律失常表明冠状动脉病变，但缺乏特异性。ST段高度升高或降低表明心绞痛、低运动负荷下的缺血和不良预后。在静息心电图上ST段压低或T波倒置的患者中，这些异常的“假正常化”支持胸痛发生时的冠心病诊断。胸痛伴有快速性心律失常、房室传导阻滞和束支传导阻滞支持心绞痛的诊断。25、心肌生化标志物肌酸激酶(CK-MB):最常用于评价急性冠脉综合征的心肌标志物，但缺乏绝对心肌特异性。正常人群中可发现低浓度的CK-甲基溴。当骨骼肌严重受伤时，CK-甲基溴会增加。CK/CK-MB 10，表明心肌损伤，但也缺乏心肌特异性，26，徐，正常，之间的关系密切。流通。1999年；供应1:1-629。4.9%，5.7%，9.2%，12.6%，14.5%，19.9%，(n=5，681)(n=1，098)(n=294)(n=302)(n=249)(n=211)，CK-温布尔登肌钙蛋白：肌钙蛋白复合物包括三个亚型：cTnT，cTnI和cTnC。前两者的氨基酸序列在骨骼肌和心肌细胞中非常不同，并且具有高心脏特异性。在正常人血中检测不到高灵敏度的CTnT或cTnI。cTnT或cTnI的预后价值高于临床特征、心电图、运动试验和CK-甲基溴。定量肌钙蛋白试验与ACS患者的死亡风险有定量关系，28，Timiiib :肌钙蛋白水平预测肌钙蛋白水平/Ns Temi、1.0、1.7、3.4、3.7、6.0、7.5、0、2、4、6、8、0至0.4、0.4至1.0、1.0至2.0、2.0至5.0、5.0至9.0、831、174能量医学，1996年；33533601342-1349。29，肌红蛋白：一种在心肌和骨骼肌中发现的低分子血红素蛋白。梗塞心肌的释放速率比CK-肌红蛋白或肌钙蛋白快，后者可在心肌梗塞后2小时检测到。缺乏心肌特异性；血液浓度增加的持续时间短(24小时)；高灵敏度；有助于心肌梗死的早期发现。排除心肌梗死诊断具有重要意义。30型脑钠肽：脑钠肽主要在心肌细胞中合成，通过与脑钠肽受体结合发挥生物学作用。它具有拮抗RASS和SNS的作用，是反映左心室功能的标志。急性心肌梗死后1小时血浆脑钠肽水平升至正常水平的60倍。急性心肌梗塞后约16小时达到高峰。第二个高峰出现在第4-7天。小面积急性心肌梗死患者的脑钠肽多为单相曲线。前壁心肌梗死患者的脑钠肽、心力衰竭症状和低射血分数显著升高，并呈双相曲线。急性心肌梗死后1 7天脑钠肽持续升高，提示有心力衰竭和死亡的危险。31，B型钠尿肽(BNP)和分子生物学。能量医学，2001；345336014-1021。32，C-反应蛋白(CRP):它是一种急性炎症标志物，没有心肌坏死的生化证据。然而，在急性冠脉综合征患者中，CRP升高的预后很差，可用于风险分层评估。33，多市场方法：肌钙蛋白I，CRP，和nptopeict 30-Dayportalityinacs，Sabatinem，等.2002年；105:1760-1763，p=.014，p=.001，67，150，155，78，504，717，324，90，30日龄(%)，30日龄，34日龄，应快速诊断和评估疑似ACS患者，因为延迟治疗与死亡密切相关；在初步评估中有两个问题需要回答：患者的体征和症状是否继发于急性冠脉综合征？不良临床后果的可能性有多大？对于怀疑患有血流动力学不稳定和先兆性晕厥或晕厥的STEMI患者，应立即将其送往可进行介入治疗的医院。诊断和鉴别诊断，35，特征性高可能性，中度可能性，低可能性，以下任何一项，病史，胸痛症状，既往冠心病或心肌梗塞病史，短暂性心脏杂音，低血压，出汗，肺水肿或罗音，新的或短暂性st段改变(0.05毫伏)或T波倒置(0.2毫伏)TnI，T或CK-MB升高，体格检查，心电图，标志物，症状，年龄 70岁男性，糖尿病性颅外血管病，固定Q波，非新的ST段或T波异常，非典型症状，近期36、其他心血管疾病、肺、胃肠和胸壁精神疾病、主动脉夹层心包炎、肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、食管炎、痉挛、反流、胆绞痛、胆囊炎、胰腺炎、溃疡、肋软骨炎、纤维炎、肋部骨折、胸锁关节炎、带状疱疹、过渡通气、休克、焦虑、抑郁、躯体精神病、精神精神病、其他需要识别的疾病、37、特征性和高风险具有下列中的一种以上，中度风险包括下列中的一种，低风险包括任何一种病史和疼痛的临床表现为心电图标志物、长时间(20分钟以上)48小时内缺血症状恶化、静息性胸痛和肺水肿、新的心脏杂音、异常心音或罗音、低血压、快或慢心律失常、75岁以上的短暂性STT变化(0.05毫伏以上)、新的束支传导阻滞或持续性室性心动过速显著增加、旧的心肌梗死、外周或脑血管疾病、CABG、 阿司匹林治疗后的长期胸痛目前已缓解，可能为高或中度冠心病，静息性胸痛或中度高冠心病可能为70岁以上的T波倒置，0.2mv以上的