腹外疝护理

腹 外 疝External Abdominal Hernia,概 述腹股沟疝股 疝切 口 疝脐 疝白 线 疝,疝(Shan),疝(Hernia):任何脏器或组织离开原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱、缺损或孔隙进入另一部位。,分 类,脑部:脑疝胸部:膈疝腹部:腹内疝:小网膜孔疝腹外疝(腹壁疝):腹股沟疝:斜疝/直疝(90)股疝(5)切口疝脐疝白线疝,腹内疝,腹腔内脏器或组织进入腹腔内间隙或囊内。,腹外疝,腹外疝(腹壁疝):凡是腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经先天性或后天性缺损、薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者。注意:突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋内，如无此囊袋，则称作内脏突出。,腹外疝病因(Etiology),腹壁强度降低:解剖基础先天:如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高位、宽大的Hesselbach三角、脐环闭锁不全、 腹白线缺损等。后天:手术、外伤、感染、肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常。腹内压增高:慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等。,腹外疝的病理组成(Composition),疝门:也称疝环，是疝突出体表的门户，为腹壁薄弱或缺损处。命名依据。疝囊:壁层腹膜，分颈、体、底三部。囊颈受进出疝内容物的摩擦而增厚变白，标志。疝内容物:疝内容物小肠最多见其次是大网膜(最常见的难复性疝内容物)。疝外被盖:疝囊以外的腹壁各层组织。,腹外疝的分类(Classification),按疝环部位:腹股沟疝(斜/直)、股疝、切口疝、脐疝、白线疝。按疝内容物能否回纳:可复性疝、难复性疝。按有无血循环障碍:嵌顿性疝、绞窄性疝。按疝的临床表现:,可复性疝reducible hernia,疝内容很容易回纳入腹腔，称为可复性疝。仅轻微胀痛，坠胀感。腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出；而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。,难复性疝irreducible hernia,疝内容物不能完全回纳入腹腔。常因疝内容物反复疝出，表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致；腹腔脏器，随后腹膜下降，滑经疝门，构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。症状重:局部沉重下坠感。腹痛、腹胀、便秘明显。 有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。包块不能完全消失，注意鉴别 (淋巴结，子宫圆韧带囊肿)。,滑动性疝,嵌顿性疝incarcerated hernia,腹内压突然增高时，疝内容物强行通过狭小的疝环进入疝囊，随后疝环收缩，疝内容物被卡住而不能回纳腹腔者，称为嵌顿性疝。主要病理特征是肠腔受压梗阻。属于闭袢性肠梗阻。嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝 (瑞契疝Richter) 。嵌顿的内容物为美克尔憩室，称为里脱(Littre)疝。,嵌顿性疝,肠管壁疝,小肠梗死(大体)疝环狭窄,绞窄性疝strangulated hernia,嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。两个以上肠袢呈W形嵌顿者称逆性嵌顿性疝。疼痛剧烈，包块红、肿、发热。 全身:脱水、脉快、体温升高、尿少、休克。绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。嵌顿或绞窄三大症状：疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳；疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感；急性机械性肠梗阻症状。,几种特殊的腹外疝,滑动性疝(Sliding Hernia):是指腹腔内脏器构成疝囊壁的一部分。多见于腹股沟斜疝中。以腹股沟滑动性疝(Sliding Inguinal Hernia)为例，构成疝囊壁的脏器，左为乙状结肠，右为盲肠，属于难复性疝。Richters疝(肠管壁疝):是指不包含肠系膜的部分肠管被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易绞窄。常见股疝。Littre疝(Meckel憩室疝):嵌顿物为美克尔憩室。aydls疝(逆行性嵌顿疝):是指两个或两个以上的肠管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝，形如“”，属于嵌顿性疝，易绞窄，且绞窄部分多发生在腹腔内的中间肠管。,诊断(Diagnosis),腹壁某处肿块突出，典型表现是“卧隐立现”。关键是鉴别疝的性质、种类，要明确是什么部位的疝？可复性？难复性？嵌顿性？绞窄性？,腹股沟疝(Inguinal Hernia),根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟外环，可进入阴囊中，占95。直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5。男女为15:1，右侧比左侧多见。,腹股沟管(Inguinal Canal),位置:腹股沟韧带内上方，长度:4-5cm。方向:外后上内前下。含精索或圆韧带。 两口四壁:内环:腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方1.5cm外环:皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌后壁:腹横筋膜，内1/3联合肌腱上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带,在腹横肌+腹内斜肌弓状缘下缘腹股沟韧带上腹直肌外缘外侧，无强有力的肌肉覆盖，为疝易发区。,直疝三角(Hesselbachs Triangle),海氏三角:外侧边:腹壁下动脉内侧边:腹直肌外缘底边:腹股沟韧带,腹股沟斜疝(Indirect Inguinal Hernia),定义:腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝。发病率最高。男女，右左。病因:先天性:右侧多见，睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊。后天性:腹股沟区解剖缺陷,睾丸下降,胚胎早期睾丸位于腹膜后L 2-3旁 睾丸下降 鞘突下段成为睾丸固有鞘膜 鞘突未闭即成疝,临床表现和诊断,可复性斜疝:疝内容物容易还纳入腹腔腹股沟区肿块，呈梨形卧隐立现，行走、体力劳动后增大可进入阴囊或至大阴唇可有坠胀感或牵拉痛体检:外环扩大、咳嗽冲击试验() 内环压迫试验() 、阴囊透光试验() 叩诊鼓音(肠袢)或浊音(大网膜)。听诊可闻及肠鸣音。,临床表现和诊断,难复性斜疝:不能完全还纳，伴胀痛，滑动性斜疝有消化不良、便秘，右侧多。嵌顿性和绞窄性斜疝:肿块突然增大伴疼痛出现肠梗阻症状体检:肿块发硬，有触痛绞窄:疝外被盖炎症(红肿)脓毒症,右侧腹股沟斜疝,鉴别诊断,腹股沟直疝(见后)睾丸鞘膜积液:精索鞘膜积液:肿块不回纳，随牵拉睾丸活动，透光()交通性鞘膜积液:有卧隐立现，透光()隐睾:患侧阴囊内睾丸缺如其它:髂窝脓肿，腹股沟LN肿大，脂肪瘤，股疝等。,斜疝治疗(Treatment),非手术治疗1岁以内婴儿。年老体弱及严重心肺疾病不宜手术。方 法:期待治疗，棉纱束带，疝带。嵌顿疝手法复位:嵌顿34小时内，无腹膜刺激征年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄巨大疝，估计疝环较大。头低足高，杜冷丁止痛镇静松弛腹肌，持续缓慢用力向腹腔。24h内观察腹部体征。,手术治疗,可复性疝和难复性疝:择期手术嵌顿性疝和绞窄性疝:急诊手术 禁忌症:全身情况不能耐受手术局部情况不宜手术:皮肤感染，肠造口腹内压增高:便秘、老慢支、前列腺肥大 巨大疝未作好充分术前准备者，嵌顿或绞窄疝除外,手术原则,还纳疝内容，封闭疝环修复或加强腹壁缺损有肠管缺血坏死者，行肠切除。手术成功的关键：高位结扎防止血肿，预防感染避免张力缝合术后避免腹内压增高。,手术方式,传统疝手术:单纯疝囊切除高位结扎术。疝修补术(传统方法)。 疝成形术(腱膜，筋膜)。无张力疝手术:无张力疝修补术。经腹腔镜疝修补术:,传统疝手术,高位结扎:婴幼儿、绞窄性疝。基本术式。 疝修补术:以精索为中心“层层上移法”。 加强前壁Fergusons Repair(FR) 加强后壁Bassinis Reprair(BR)Halsteds Repair(HR) McVays Repair(MR) 疝成形术:巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎缩。 腱膜、筋膜、补片。参照McVay法。,疝修补术,FR法:高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝及一般直疝。适合儿童、 青少年。BR法:高位结扎+联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。适合于青壮年。HR法:精索位于皮下，其后面为联合腱缝于腹股沟韧带+腹外斜肌腱膜重叠缝合。适用于老年人和复发性斜疝，不适合儿童及青少年，可影响精索发育。MR法:精索后，腹内斜肌下缘和联合腱缝于耻骨梳韧带。适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人。,Ferguson法(1893),精索仍在原来位置，缝合提睾肌,将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合,腹外斜肌腱膜重叠缝合,疝囊颈部高位贯穿缝扎,Bassini手术示意图(1884年),疝囊颈部高位贯穿缝扎,提起精索，移位到腹内斜肌和腹外斜肌之间，在其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合,Halsted法(1889),提起精索，移位到皮下，将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合,将腹外斜肌腱膜在精索深面重叠缝合,Mc Vay法(1942),联合肌腱耻骨梳韧带缝合法,四种修补方法的区别,:上下壁在精索前缝合，精索在原位:上下壁在精索后缝合，精索在腹外斜肌腱膜下:上下壁和前下壁在精索后缝合，精索在皮下:上壁和耻骨梳韧带在精索后缝合，精索在腹 外斜肌腱膜下(同),Shouldice法(1945),原理是切除薄弱的腹横筋膜，将其上下两叶叠瓦式缝合，并把上叶边缘再缝于腹股沟韧带，然后将联合腱、腹横腱膜弓、腹内斜肌下缝合于腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的浅面缝合腹外斜肌腱膜。本法强调增强腹横筋膜在疝修补术中的作用，适用于腹股沟后壁、腹横筋膜较薄弱和内环扩大的斜疝。是低张力重叠修补腹横筋膜法。,Shouldice手术,提起精索，沿虚线切开腹横筋膜,游离腹横筋膜切缘上、下两叶,将腹横筋膜下切缘从耻骨结节处向上外连续缝合于上叶深面,再按相反方向将腹横筋膜上切缘与腹股沟韧带连续缝合达耻骨结节处,Shouldice手术,将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓、联合腱与腹股沟韧带或腹外斜肌腱膜深面缝合,于精索浅面缝合腹外斜肌腱膜,Madden法,本手术只修补腹横筋膜。提起精索，从内环沿腹股沟韧带切开腹横筋膜，并切除其薄弱部分，再从陷窝韧带起向外间断缝合上、下两叶切缘到精索根部，重建内环。手术与Shouldice法类同，强调增强腹横筋膜的重要性，但不作腹壁其他层次的修补。对巨大斜疝，因腹横筋膜和腹股沟区腹壁强度严重受损，不适用此术式。,Lichtenstein无张力疝修补术,传统手术修补术后复发率为1015。传统疝修补术如Bassini、McVay等为了加强腹壁、修复缺损，将联合肌腱强行缝合至腹股沟韧带或耻骨梳韧带上，其后果必然造成局部组织和缝线张力过高，可能引起缝线断裂、组织撕裂，最终导致腹壁再度缺损。Lichtenstein 1989年首先提出无张力疝修补手术 :Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty.Am J Surg,1989;157(2):188,无张力疝修补术分类,腹腔镜腹股沟疝修补手术:适用于多次复发性疝和双侧疝。开放式无张力腹股沟疝修补手术:平片修补手术(Lichtenstein)巨大补片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS手术或STOPPA手术)疝环充填式无张力修补手术(plug mesh hernia repair),人工补片,聚酯补片(polyester mesh)聚丙烯补片(polypropylene mesh)膨化聚四氟乙烯补片(e-PTFE)Bard公司生产的疝补片Plug,腹股沟直疝Direct Inguinal Hernia,定义:腹内脏器从腹股沟三角直接突出形成的半球形包块。后天形成，多发生于老年男性。临床特点:不经内环、不进入阴囊、极少嵌顿平卧消失，有咳嗽冲击感 压迫内环不能阻止包块突出直疝治疗:非手术:小而无症状的直疝手 术:疝囊还纳，加强海氏三角腹壁，手术复发率高,斜疝直疝鉴别,股疝 Femoral Hernia,定义:凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝。解剖:上下两口、前后内外4缘上股环(股管的内口)下卵圆窝前腹股沟韧带后耻骨梳韧带内腔隙韧带外股V股疝易嵌顿60%治疗最常用Mc Vay,股疝,病因及病理:腹内压增高(妊娠女性)。股管三面都是韧带，易嵌顿和绞窄。临床特点:40岁以上女性多见，女:男5:1腹股沟韧带下方半球形包块，可伸展至韧带上常不能完全还纳、咳嗽冲击试验()占嵌顿性疝60，绞窄性疝30鉴别:淋巴结、脂肪瘤、结核性脓肿治疗:常用McVay法。,斜疝、直疝、股疝的鉴别,切口疝(Incisional Hernia),病 因:最主要原因:切口感染50%最常发生切口是经腹直肌切口手术操作:止血、缝合，神经损伤引流时间过长术后腹内压增高:剧烈咳嗽，腹胀等。,切口疝,切口疝,临床表现:有腹部手术及腹部外伤史。疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。疝环大，不易发生嵌顿。多无完整疝囊，疝内容与腹壁粘连，不易还纳，形成难复性疝。直立、用力时增大，疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。治 疗:手术为主，手术原则:显露疝环，还纳内容，切除疤痕，按层缝合或补片修补。,切口疝(术后),脐疝 Umbilical Hernia,定义:腹腔内脏器从脐环突出的疝。婴儿脐疝脐环发育不全，未能闭锁。婴儿啼哭，便秘。脐部肿块，咳嗽哭啼时增大。可还纳，不易嵌顿。2岁前，可自闭或贴胶布；2岁后