比例辅助性通气(PAV)治 疗 新技术.ppt

比例辅助性通气（PAV）-治疗新技术,比例辅助性通气（PAV）,定义：是指吸气时，呼吸机给患者提供与吸气气道压成比率的辅助压力，而不控制患者的呼吸方式（如潮气量、吸/呼比及流速方式）。如PAV为1：1时，说明吸气气道压的产生有一半是由呼吸肌的收缩，另一半是通气机施加的压力，即无论什么时候什么通气水平，自主呼吸肌和通气机各分担一般的呼吸功。,比例辅助性通气（PAV）,为什么要有PAV？需用机械通气的患者，自主呼吸的效率降低，即呼吸用力的大小与吸入气量（或吸气产生的流速）间的关系不正常；为维持通气和氧合，达到一定的吸气量和流速，患者必须增加吸气用力，增加呼吸负荷，增大呼吸功，导致呼吸窘迫和呼吸肌疲劳。常用的正压通气方法，虽能提供吸气气道压辅助功，但不能纠正吸气用力和即时效果（产生的吸气量和吸气流速）间的不正常关系，因为提供的吸气压和流速是预设的-只有PAV才能纠正吸气用力和通气效果的异常关系。,比例辅助性通气（PAV）,PAV的生理学特性1、正常通气时呼吸肌收缩力与气道压力的关系-自然呼吸时，通气需求越大，所需呼吸肌收缩力（pmus）越大，胸腔负压也越大。-正压通气时，通气需求越大，所需的pmus越大，通气辅助产生的气道正压（paw）也相应增大，即pmus与paw呈“同向关系”。-PSV时，pmus的增大仅可能引起通气时间延长和通气流速的增大，通气压力恒定，即pmus与paw之间无相关性；-PAV时，pmus不仅决定paw的有无，也决定paw的大小和时间，paw完全随pmus的增大而成比例增大，pmus和paw呈正常的生理关系,比例辅助性通气（PAV）,PAV的生理学特性2、呼吸肌收缩力与潮气量-健康人，pmus和VT存在一定的线性关系，称神经-通气偶联。-病变肺，VT随pmus变化的幅度减小，部分辅助通气不能改善，称神经-通气偶联不良。-PSV时，VT随pmus的增大而增加，但增加程度远低于正常反应。-PAV时，随着paw/pmus比例的增大，两者的关系逐渐接近正常。3、呼吸肌收缩与流速形态-PSV时，极小的pmus产生典型的递减波，随着pmus的增大，递减波的形态改变而接近自然呼吸。-PAV时，paw由pmus控制，流速形态完全由自主呼吸决定。,比例辅助性通气（PAV）,PAV的生理学特性4、呼吸肌收缩与呼吸机的吸呼气转换-PSV时，自主呼吸触发吸气，流量转换值终止呼气，tim可以和tiv同步，也可以稍滞后或提前，前者导致双触发，后者则导致肺排空延迟和PEEPi的形成，而PEEPi将导致下一次触发的延迟或失败。-PAV时，pmus决定呼吸机送气开始，维持和终止，因此自主呼吸和机械通气时相有良好的同步性。5、总体人机关系-PSV时，通气压力恒定，支持压力和自主呼吸共同决定通气量和通气形式。-PAV时，pmus的大小和持续时间决定通气量和通气形式，呼吸机根据pmus和paw的比值放大自主呼吸，因此人机关系符合正压通气的“生理规律”。,比例辅助性通气（PAV）,PAV的技术的优点1、参数少、调节客观、方便-传统同步通气模式有较多的自变量。-PSV需设置触发灵敏度、支持压力、压力坡度和流量转换标准。过多的参数设置有较多缺点。A、呼吸机过多的干预使得同时适合患者的通气量、通气形式和PaCO2很难确定，所谓“最佳”设置有较多的主观性和盲目性，通气反应也无法随通气个体的转移而发生“最适度”的变化，从而导致通气不足或通气过度及人机配合不良。B、呼吸机辅助水平也无明确的限度，只能根据临床症状、动脉血气、可能发生的负效应等不确定因素大体判断。,比例辅助性通气（PAV）,PAV的技术的优点-PAV仅需要设定一个指标，及通气辅助占气道阻力和胸肺弹力的比例；通气强度也是通气辅助占气道阻力和胸肺弹力的比例，pmus与paw的比例最大可达气道阻力和胸肺阻力的100%，接近100%辅助的PAV可以使患者的呼吸功趋向最小，而产生与正常人自然呼吸一样的通气反应和满意的动脉血气水平；而辅助强度最小时，则接近零，实质上是自然呼吸，通气阻力变化导致需求变化时，患者可自主和随意通气水平和通气反应。,比例辅助性通气（PAV）,PAV的技术的优点2、无需设置触发灵敏度，触发稳定传统辅助通气时，外来因素易导致假触发和自动切换；若降低灵敏度则导致触发困难，呼吸肌作功增加和人机配合不良，漏气时也导致触发失常，若同时合用PEEP容易导致自动切换。PAV时气道压力的变化是呼吸机输出压力的渐进性变化，较少受其他因素影响，即使发生压力波动，也会随着伪触发因素的消失而迅速回归基线。,Ventilator-Lung-System1,呼吸肌,顺应性,ETtube,呼吸机,肺,RETT,RL,CL,阻力,ZV,ControlledMechanicalVentilation(CMV),原理时间切换固定的的频率预设吸气模式结果在自主呼吸和机械通气间没有协调性,ventilator,lung,PatientTriggeredVentilation(PTV),原理自主呼吸的吸气的开始带预设吸气模式的机械通气结果频率匹配吸气模式无影响,trigger,ventilator,lung,ContinuousPositiveAirwayPressure(CPAP),原理在CPAP水平进行自主呼吸呼吸机的阻力增加了总的阻力结果没有支持可能增加呼吸功,=,ventilator,lung,比例辅助性通气（PAV）,病人需要什么？患呼吸疾病的病人由于增加了气道阻力和/或降低了顺应性需要呼吸机用以下的方式支持患者感觉不到被呼吸机支配患者能用自己的方式呼吸患者的呼吸肌“认为”其按照一个低阻力高顺应性的正常肺作功-只有PAV才能达到这样的通气效果。,比例辅助性通气（PAV）,我们不能降低气道阻力我们不能增加肺的顺应性我们能补偿呼吸机-肺-系统（ventilator-lung-system）通过给与呼吸机的特性即付阻抗NegativeImpedance.,ProportionalAssistVentilationMagdyYounes,NegativeImpedanceVentilationChiSangPoon,此方法的命名为:,Theory,比例辅助性通气（PAV）,辅助吸气压力,flow,volume,流速比例辅助通气(VPAV),flow-gain,volume-gain,呼吸机有阻力的特性：NegativeVentilatorResistanceNVR,容量比例辅助通气(VPAV),呼吸机有弹性的特性：NegativeVentilatorElastanceNVE,呼吸力学,Model,Lung,Prm,respiratorymuscles,resistance,compliance,Pres,Pel,V,Prm,Pres,Pel,resistanceR(kPas/l),complianceC(ml/mbar)elastanceE(mbar/ml),pressure(mbar),V,(pneumaticalsymbols),(electricalsymbols),Resistance意思为:流速决定了压力的变化。R两端的压力差相对于流速V是成比例的.压力-流速-曲线的斜率相对于resistanceR是成比例的.一个正常的resistance有一个正的斜率,ResistanceR,P=R*V,P,V,R,R,R,R,R,R=P/V,PrincipleofVentilatorResistance,t,PV,CPAP,K=0,K=1,K=2,K=-2,Exspiration,Inspiration,Pv=CPAP+PCONPCON=KR*V,Pv=CPAP+KR*V,resistance,CPAP,Exspiration,Inspiration,ComplianceC/ElastanceE,V,C/E,p,p,p,E=P/V,C/E,P,V,C=V/P,V,V,E=1/C,C/E,C/E,C/E,C/E,C/E,C/E,P=E*V,PrincipleofVentilatorElastance(Inspirationonly),t,V,V,PV,t,PV,CPAP,K=0,K=1,K=2,K=-2,Inspiration,Inspiration,CPAP,gain,PV,V,ventilator,PCON=KE*V,V,PCON,Pv=CPAP+PCONPCON=KE*V,Pv=CPAP+KE*V,elastance,CPAP,V,V,V,Expiration,TechniqueofPAV,TechniqueofPAV,+,I,n,t,e,g,r,a,-,t,i,o,n,s