ECMO基础讲课.ppt

ECMO的基础知识,青岛市胸科医院邹悦,CompanyLogo,ECMO原理,体外膜肺氧合(ExtraCorporealMembraneOxygenation)循环途径：静脉血引出体外人工心肺旁路氧合注入病人动脉或静脉系统维持组织供氧。作用：全部/部分代替心肺功能，以争取心肺病变治愈及功能恢复的时间。潜在可复性、威胁生命的、传统治疗效果不佳的呼吸、循环衰竭是ECMO的指征。,CompanyLogo,CompanyLogo,设备：离心泵、空氧混合器及气源、变温水箱、ACT监测仪及ACT检测管、血气仪、连续血氧饱和度监测仪及连接玻管、转运车等耗材：PLS套包及其支架、动静脉插管等药品：预充液、肝素,CompanyLogo,磁浮离心泵(MAQUET)技术先进,CompanyLogo,安全,CompanyLogo,多种安装位置(靠近病人)，最大限度减少管道长度，减少预充量,CompanyLogo,变温水箱HU35,对患者血液进行变温,CompanyLogo,加水口,水循环接口,备用接口,固定架,CompanyLogo,水位显示,实际水温,报警信息,设定水温33-39,电源开关,水流显示,水温调节键,性能检测键,消音键,CompanyLogo,连续血气监测系统BMU40,CompanyLogo,ACT仪,CompanyLogo,空氧混合器,CompanyLogo,2020/6/13/ARI,渗透膜氧合器(MAQUET),血浆渗漏的可能预充量小，气:血比例小，预充快不会有微气泡产生对病人非常安全对使用者非常可靠非常适合于长时间灌注,CompanyLogo,PLS/ECMO套包,CompanyLogo,CompanyLogo,CompanyLogo,CompanyLogo,插管(注册证申请中),CompanyLogo,穿刺套包,CompanyLogo,CompanyLogo,心肺支持对原发病没有直接的治疗作用,CompanyLogo,ECMO意义,ECMO使严重的心功能、呼吸功能衰竭不成为病人的直接死因为病人争得了较充分的改进治疗的时间对严重的以累及心肺功能为主的创伤、中毒、感染以及危重的手术病人提供了部分保障,CompanyLogo,ECMO的应用范围：常规治疗效果不理想，病人心肺部病变能够逆转，或有相应的后续治疗措施,CompanyLogo,VV-ECMO,气体交换、循环途径、心脏负荷的变化？,CompanyLogo,VV-ECMO对呼吸的作用,全身炎性反应,支持:,休息:,有效气体交换,高氧损伤机械损伤,CompanyLogo,ECMO的适应症、禁忌症,CompanyLogo,呼吸支持入选标准,肺氧合功能障碍，PaO250mmHg；或DA-aO2620mmHg；急性肺损伤PaO240mmHg、pH7.3达2小时；人工通气3小时，PaO255mmHg、pH7.4；人工通气出现气道压伤，吸入高浓度氧气引起的肺损伤，潮气量过大或气道压力过高引起的肺损伤；氧合指数0.4超过4小时（氧合指数=MAPFiO2/PaO2）；应用呼吸机、吸入NO及肺泡表面物质仍无法改善血液氧合及二氧化碳排出。,CompanyLogo,呼吸支持禁忌症,呼吸衰竭和机械支持7天，通常提示肺损伤发生过于严重而不建议ECMO治疗；PaO2/FiO2100超过5天，提示肺氧合功能受限，短期内肺泡功能恢复可能性较小；多器官功能障碍，其中两个以上器官功能衰竭；潜在的严重慢性肺脏疾病，如严重COPD、慢性肺栓塞等；终末期疾病，如继发性肿瘤发展期、肿瘤恶液质；无法控制的代酸，提示患者处于休克衰竭期，循环呼吸支持后微循环恢复的可能性小。,CompanyLogo,呼吸支持相对禁忌症,败血症休克严重的肺高压急性或慢性不可逆的心肌功能障碍免疫抑制中枢神经系统损伤或功能障碍出血性疾病HIV,CompanyLogo,ECMO系统建立,ECMO方式及插管途径选择患者准备插管前5分钟给患者肝素ACT300秒插管ECMO运转前设备检查ECMO系统连接ECMO系统预充排气预充后ECMO系统试运行，连接插管ECMO运转前再次检查：机电部分、管道部分ECMO启动,CompanyLogo,插管与血管的角度要小,CompanyLogo,CompanyLogo,预充连接,CompanyLogo,CompanyLogo,2020/6/13,MAQUET,36,呼吸辅助为主的流量,V-VECMOECMO要高流量：成人4-5L/minECMO氧浓度相对较高肺休息呼吸机参数调整：压力、FiO2,CompanyLogo,2020/6/13,MAQUET,37,气流量的设置,V-V模式;初：FiO2:0.6-1.0气:血1：1-2：1,CompanyLogo,2020/6/13,MAQUET,38,ECMO中，血流量、混合气流量、混合气中氧浓度的调节应根据患者情况综合考虑如PaO2、SvO2低，应适当增加血流量、Hb、混合气中氧浓度如PaCO2高，应适当增加混合气流量,CompanyLogo,2020/6/13,MAQUET,39,体温监测与控制,心肺功能支持鼻咽温35.5-36.5预防低温的同时警惕感染引起持续低热,注意分析原因、防止掩盖病情防止低温不干涉发热适时阻止高热,CompanyLogo,2020/6/13,MAQUET,40,水、电解质酸碱平衡,动脉血，静脉血，电解质：常规PaO280-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV)PaCO235-45mmHgSvO265-75%病情稳定后3h检测一次经皮血氧饱和度监测,CompanyLogo,2020/6/13,MAQUET,41,ECMO患者的镇静,减少氧耗，减轻患者恐惧、焦虑、烦躁、抑郁，配合治疗间断清醒,CompanyLogo,CompanyLogo,2020/6/13,MAQUET,43,ECMO管理特点,管理的复杂性治疗的综合性方法的多变性撤离勿操之过急使用勿过度依赖,CompanyLogo,2020/6/13,MAQUET,44,44,离心泵定时检查单,正常情况使用交流电源内置电池充满电模式调节流量校零报警设置紧急驱动装置（手摇驱动）离心泵是否有异响,CompanyLogo,2020/6/13,MAQUET,45,管路的安装及检查,易于连接管路走向平滑，尽量不要盘折易于观察易于护理方便护士操作、护理避免管道挤压不要拖地/压在患者身下接口固定及检查离心泵头进出口、氧合器进出口、Luer连接口、插管接口、供气管接口、循环水接口等,CompanyLogo,氧合器定时检查单,氧合器气体流量是否与血流量匹配氧合器血流量是否在氧合器性能范围内气体管道连接是否正确氧合器气体出口是否开放氧合器气体出口内积液是否清亮氧合器顶端是否有气泡目视氧合器内有无血栓形成,2020/6/13,MAQUET,46,CompanyLogo,血管插管定时检查清单,是否缝扎固定插管创口有无活动性出血或渗血管道内有无凝块插管是否固定在患者身体上/床边/其他固定器插管口径选择是否正确插管位置在X-片和超声下位置是否正确，有无移位,2020/6/13,MAQUET,47,CompanyLogo,抗凝管理,预充液内肝素5mg/500ml体内肝素0.5-1.0mg/kg持续滴注肝素2060U(kg);无活动出血：ACT维持在160200s有活动出血：ACT维持在130160s辅助流量减低时、或已有肉眼可见血栓块时需维持ACT在高限水平。高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平,CompanyLogo,活化凝血时间(ACT)或部份凝血活酶时间(APTT),ACT反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，实用、简便可行检测仪器或方法有差别APTT反映因子、和的活性，正常值31s，ECMO中维持60-80s。它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义，对小剂量(0.1-1u/ml)肝素比较敏感，ECMO中有较大帮助。,CompanyLogo,混合静脉血氧饱和度控制,V-A模式混合静脉血氧饱和度75%左右V-V模式混合静脉血氧饱和度80%-85%影响混合静脉血氧饱和度的因素,混合静脉血氧饱和度过低流量小膜肺氧浓度低呼吸机氧浓度低体温过高血色素低肺功能恶化膜肺功能不佳,混合静脉血氧饱和度过高流量大膜肺氧浓度高呼吸机氧浓度高体温过低重复循环自身肺功能恢复,CompanyLogo,Ecmo护理记录单,CompanyLogo,ECMO并发症,机械相关并发症管道不同部位血栓形成插管问题气栓氧合器故障其他,患者相关并发症出血神经系统并发症插管远端肢体缺血肾功能不全心肺并发症感染,CompanyLogo,氧合器功能障碍表现与处理,CompanyLogo,血栓形成预防与处理,CompanyLogo,空气栓塞预防与处理办法,CompanyLogo,插管问题预防与处理,CompanyLogo,出血的处理,CompanyLogo,消化道出血预防与处理,CompanyLogo,神经系统并发症,脑出血儿科应用ECMO辅助患者中多见，原因包括低氧、高碳酸学症、酸中毒、缺血、低血压、感染、凝血异常、血小板减少、静脉高压、癫痫发作等等。脑梗塞,CompanyLogo,肢体末端缺血-预防与处理,CompanyLogo,溶血预防与处理,C